脊髓损伤病人膀胱功能康复的护理进展

唐 霖 孙美芝

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指脊髓某一处受损后导致相应的感觉与运动平面神经功能障碍［1］，常引起呼吸系统、循环系统、泌尿系统、自主神经系统、体温调节等神经功能的改变，甚至障碍，其中最常见的是膀胱功能障碍。它不仅严重影响病人的生活质量，而且因其引起的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并发症，更成为病人晚期死亡的首要原因［2］。因此，对SCI病人做好膀胱功能的康复护理具有重要意义。本文综述如下。

1 SCI膀胱功能障碍分类与治疗原则

脊髓损伤后，膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿，不实行或少实行导尿，尽可能提高病人的生活质量。膀胱功能训练的方法较多，每位病人可采用两种或两种以上方法综合训练。然而根据脊髓损伤类型不同，采用不同方法进行个体训练，能使膀胱建立反射性排尿。根据脊髓损伤节段不同，Bors将神经源性膀胱分为两种类型［3］:(1)骶髓以上损伤时，骶髓的排尿中枢失去高级中枢控制，最终形成反射性膀胱，排尿过程不受意识控制，且有一定残余尿，称为上运动神经元性膀胱。(2)骶髓或神经根受损时，由于排尿中枢或其传出支受损而失去排尿反射，产生尿潴留，称为下运动神经元性膀胱。对于前者，脊髓损伤位置较高，而低级排尿中枢保存完好，护理人员可耐心地在下腹部或下肢寻找扳机点，以寻找引起排尿动作的部位，通过反复刺激扳机点，使尿液排出，减少残余尿。对于后者，由于脊髓损伤位置较低，腹肌的神经支配尚完整，可鼓励病人训练腹肌力量，通过Valsalva法增加腹压，从而促使膀胱排出尿液［4］。

2 膀胱功能康复的护理方法

2.1 留置尿管 脊髓损伤致截瘫病人早期为脊髓休克期，此时膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力，尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍高于膀胱内压，因而病人出现尿潴留。脊髓休克期一般约为3～4周，适宜开放留置尿管，既可以防止膀胱过度膨胀，又可以观察尿量［5］。对括约肌功能失调、非顺应性膀胱、意识不清病人，采用经尿道或耻骨上膀胱造瘘进行治疗［6］。

2.1.1 保持引流通畅 妥善管理留置导尿管并保持尿管通畅。初期持续引流，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常3 d后夹住尿管，白天每3～4 h开放1次，夜间每4～6 h开放1次，便于膀胱保持一定的容量，并为下一步的间歇导尿做好准备［7］。

2.1.2 预防尿路感染 严格无菌导尿，每日会阴部护理1次，定期更换尿袋。鼓励病人多饮水、多排尿，以生理性内冲洗代替人工外冲洗，以有效降低尿路感染［8］。

2.1.3 留置尿管缺陷 长期留置导尿管易损伤尿道黏膜，降低其免疫力，还会使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，引起尿路感染，不利于膀胱平衡的建立［9］。

2.2 间歇导尿(IC)目前认为，间歇导尿比保留导尿感染的机会少，简单易行，也可有效预防感染［10］。IC包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿，临床实践证明，IC的泌尿系感染率明显低于留置导尿［11］，因此已成为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择。

2.2.1 无菌间歇导尿 是由护士严格遵守无菌技术完成整个导尿过程，主要针对急性期过后膀胱功能恢复不理想、残余尿量＞100 ml的病人［12］。导尿时应向病人及家属说明间歇导尿的重要性和必要性，使其能够接受并配合，便于早期形成规律性排尿。此期应教会病人及家属掌握导尿操作，便于日后自行清洁导尿。

2.2.2 清洁间歇导尿 有研究显示，护士无菌间歇导尿与家属或病人自行清洁间歇导尿的感染率比较无显著性差异［13］。脊髓损伤病人多为截瘫，上肢活动正常，自我间歇导尿具有可行性。实施清洁间歇导尿前，向病人及家属进行导尿过程及注意事项的宣教，要求操作者的手、导尿管、尿道口必须是清洁的，操作过程中避免污染。

2.2.3 间歇导尿的管理 要控制病人饮水量每日在1500～2000 ml，均匀摄入，24 h 尿量在2000 ml以下［5］。开始4 ～6 h导尿1次，导尿时间固定在起床后、餐前、睡觉前，营造良好的导尿环境。以后根据病人排尿的恢复情况及排出尿量的多少逐渐减少导尿次数，延长间隔时间。定期做尿常规检查，发现泌尿系感染，及时采取治疗措施。

2.3 手法协助排尿 如果病人自动排尿＞1次/2 h，排尿后残留量＜80 ml或＜膀胱容量20%，可终止无菌间歇性导尿［6］。每日用0.5%聚维酮碘行会阴护理2次，同时采取手法协助排尿。

2.3.1 耻骨上区叩击法 通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经脊髓排尿中枢引起逼尿肌收缩，但不伴尿道括约肌同时收缩，促进尿液排出。T12以上损伤的病人采用扣击“扳机点”法，即嘱病人在每次开始排尿前精神放松并建立排尿意念，尔后屏气以增加腹压，同时叩击膀胱区、刺激大腿内侧、牵拉阴毛等，以引起反射性“自主排尿”［12］。

2.3.2 Crede法 T12以下损伤的病人宜用Crede法压迫，以增加腹压及手法按摩挤压膀胱等［14］。挤压法要正确，间歇导尿前手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后身下挤压，所施力量先轻后重，并做到持续加压，深度约为3～4 cm。上运动神经元性膀胱及膀胱高压病人禁止用手压法，以避免造成输尿管反流致感染［15］。

2.4 中医疗法 利用针灸和按摩穴位等方法，可调理膀胱，疏通尿道，促进膀胱功能的恢复［16］。病人仰卧位，取肾俞、三阴交等穴位，用针刺入穴位，反复提插捻转，以病人能耐受为度，每天1次，每次20 min，10 d为1疗程，并教会病人及家属在排尿前按摩天枢、中极、关元等穴位。

2.5 外部集尿器 对意识清楚、中度到重度尿失禁的男性病人可使用一次性阴茎套［17］。一次性阴茎套使用方便，价格便宜，并可减少各种并发症，临床上使用频率较高。使用时要选择合适的型号，采用适当的固定方法，注意保护局部皮肤，并每天更换阴茎套。

3 小结

神经源性膀胱损伤严重影响病人的生活质量，容易继发感染，最终导致肾功能衰竭。膀胱功能康复管理训练法是解决SCI病人排尿障碍的简便、有效、可行的方法，可减少留置尿管的时间和尿路感染发生率，对病人回归社会起到积极作用。因此，有计划地训练病人的生活处理能力，尽早建立脊髓损伤病人的排尿模式，病人能成功自主排尿，提高了生存质量，减轻了其心理负担。

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