锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术围手术期护理

朱如璜 柳琼 于轶群 郑小冬

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州325000）

锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术围手术期护理

朱如璜 柳琼 于轶群 郑小冬

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州325000）

目的 探讨甲状腺疾病患者经锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术的围手术期护理方法。方法 术前心理干预，术后正确指导饮食和活动，做好并发症的观察与护理等。结果 手术后患者恢复快，均未发生并发症。结论锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术比传统的甲状腺叶切除术切口明显缩小，精心的围手术期护理是获得良好预后的重要保证。

甲状腺肿块 手术 护理

Thyroid bump Surgery Nursing

甲状腺疾病以中青年女性患者多见。传统的手术切口较长，术后会在颈前正中留下6～8 cm长的切口疤痕，影响美观。因此，寻找一种微创、美观、疗效好而安全的手术方法，成为甲状腺外科的热点［1］，其中以腔镜下甲状腺肿瘤切除术和斜切口入路的甲状腺肿瘤切除术发展迅速，其良好的美容效果越来越受到患者的青睐［2］。我科在2011年1月～2012年1月对98例甲状腺疾病患者开展在超声刀辅助下行锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术的方法，术后效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月～2012年1月我科采用超声刀辅助下锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术患者98例，男21例，女77例，年龄18～56岁，平均33.5岁。

1.2 方法 术前在患者坐位时即设计好切口，并做好标记。切口选择在双侧肿块较大一侧锁骨上、胸锁乳突肌后外缘，与皮纹平行，并尽量设计在颈部装饰物如项链下方。98例患者均行颈丛加全身麻醉。体位同传统手术。根据甲状腺大小，沿事先做好的标记做切口，长约4～6 cm。依次切开皮肤及皮下浅层肌，向上下方游离皮瓣（范围同传统手术），然后于胸锁乳突肌前缘打开颈筋膜，纵行切开带状肌并游离其与甲状腺外科被膜间的疏松结缔组织，向两侧牵开，显露位于其下方的甲状腺外侧面。找到甲状腺中静脉及上、下极血管，分别钳夹、切断并结扎，然后游离并切断甲状腺峡部，将整个甲状腺肿块切除。期间需注意保护甲状腺旁腺、喉返神经及喉上神经。在切除一侧腺体后，可于带状肌下方（非颈阔肌下）向对侧游离，借助于颈部皮肤的松弛性，在拉钩的协助下，对侧的甲状腺亦显露满意。同样处理甲状腺上、下极血管及甲状腺中静脉后，可将对侧腺体肿块切除。若对侧病变亦较大，拉钩显露不满意，可横断部分颈前肌群，以增加显露的视野。其他术中处理同传统手术。

1.3 结果 98例患者手术切口均在4～6 cm，比传统的甲状腺叶切除术正中切口明显缩小，且切口位置隐蔽，具有显著的微创特点。手术后患者恢复快，均未发生并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 甲状腺疾病的患者表现为轻度焦虑，术前行常规心理护理，均有所改善。由于锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术在国内开展不久，多数患者缺乏了解，对手术的安全性及有效性有不少疑虑。我们在护理中应用手机拍摄图片向患者介绍锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术手术过程及术后恢复情况，并耐心解释患者提出的各种疑问，请已做手术正在康复的患者谈经验与体会。通过这些方式，很好地帮助患者解除了紧张情绪，使患者以最佳的心态迎接手术，但同时也应告知患者锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术有术中延长切口的风险，以取得患方的理解，避免术后发生不必要的纠纷。

2.1.2 术前准备 按术前常规全身准备和皮肤准备外，术前2 d训练颈过伸位并指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后需要。具体方法为：去枕平卧，肩下垫适当高度的软枕，使颈部充分后仰，暴露手术部位，每次持续0.5～1 h，3次／d。甲亢患者应常规进行碘剂准备，并监测基础代谢率，术前晚常规禁饮食。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征观察 术后6 h血压平稳后，即取半卧位，便于痰液咳出和引流通畅。给予氧气持续低流量（2 L／m in）吸入12 h。床旁备气管切开包和吸引器。术后48 h内严密观察患者的呼吸频率和节律、体温、脉搏、血压及颈部有否肿胀。本组病例生命体征稳定。

2.2.2 饮食及活动指导 全麻清醒6 h后进温凉流质，术后3 d内不宜进食过热饮食，以免加重颈部切口渗血。宜少量慢咽，观察有无呛咳、吞咽困难。饮食由流质逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食。术后可早期下床活动，但应告知患者应避免颈部剧烈活动，以防切口局部充血致皮下出血。注意告知患者勿大声讲话，以防颈部血供突然增加而引起渗血增多，导致皮下积液，甚至发生窒息。

2.2.3 切口出血观察 颈部和甲状腺血管丰富，腺体切除创面有渗血的可能。因此，要密切观察切口情况，保持引流管通畅，准确记录引流液颜色、性状和量。发现颈部迅速肿大而引起呼吸困难或引流管短时间内引流出多量血液，立即报告医师进行处理。手术后在患者床旁应常规放置气管切开包72 h。对术后患者由于麻醉引起恶心呕吐者，要安慰患者，协助患者坐起，并托住患者的颈部，呕吐完毕，用温冷水给予漱口，及时清理呕吐物。

2 2.4 呼吸困难和窒息观察预防 为甲状腺叶切除手术后最危急的并发症，多发生在术后48 h内，如果处理不及时，可危及患者生命。因此，要密切观察患者的生命体征，如发现患者有颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率增加，立即报告医师进行处理。指导患者减少头颈部活动。避免颈部弯曲和过伸，弯曲可压迫气管，过伸时可引起牵拉痛。同时嘱患者避免快速剧烈扭转颈部，起床时用手扶起引流管，防止缝线和引流管牵拉。如患者有痰液，应协助并托住患者的颈部，鼓励患者将痰咯出，必要时遵医嘱应用雾化吸入，使痰液变稀薄，易于咯出，以保持呼吸道通畅。本组病例均未发生呼吸困难和窒息，呼吸平稳。

2.2.5 其他症状观察 术后注意观察患者发音、吞咽、饮水情况，倾听患者的主诉。发现患者饮食，如进食流质及水时，易咳嗽，应协助患者坐起后进食，或改食半流质或普通软饭，可减少呛咳。

2.2.6 康复指导 嘱患者出院后保持良好的心理状态；出院后饮食无特别限制，营养均衡；适当休息和活动，教会患者自行检查颈部，加强局部的功能锻炼，米字操活动颈部，防止疤痕挛缩；遵医嘱口服甲状腺素片。术后1～3个月定期复查。告之患者如出现呛咳、吞咽不适、手足抽搐或颈部再现结节、肿块等情况，应及时返院就诊。

3 小结

甲状腺疾病大部分需要手术治疗。传统甲状腺手术通常切口较长，术后患者常有吞咽疼痛不适、游离皮瓣区肿胀等不适表现，而且术后颈部永久性地留下有碍美观的疤痕，这对甲状腺肿瘤高发人群的中青年，尤其女性来说，是难以接受的。锁骨上斜切口行甲状腺肿块切除术，与传统手术切口相比，手术安全有效，方便快捷，其创伤小，恢复快，兼顾了现代外科微创原则，但仍有发生并发症的隐患，因此不能忽视围手术期护理。加强锁骨上斜切口侧入路行双侧甲状腺肿块切除术患者的围手术期护理，熟悉手术方法，掌握术后常见并发症的处理，是促进患者顺利康复的重要环节。

［1］罗衡桂，俞学军，李绍杰，等.经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床应用［J］.中国普通外科杂志，2007，16（1）：29－31.

［2］Dionigi G，Rovera F，Carrafiello Getal New technologies in ambulatory thyroid surgery［J］.IntJSurg，2008，6（1）：22－25

R473.6，R625.1

B

1002－6975（2012）18－1679－02

朱如璜（1980－），女，浙江瑞安，本科，护师，从事临床护理工作

2012－03－23）