急性等容血液稀释联合控制性低中心静脉压应用于肝叶切除术的护理配合

陈艳飞 江文娟

（1.浙江省宁波市镇海龙赛医院，浙江 宁波315200；2.江西省九江市第一人民医院，江西 九江 332000）

肝脏解剖结构复杂，肝叶切除手术时，损伤肝静脉和下腔静脉是术中出血的主要原因，一般常规采用肝门血流阻断法控制术中出血[1]。患者围术期的输血量与预后的好坏和肿瘤复发率的高低有密切关系[2－3]。异体输血有导致溶血、过敏反应、抑制免疫功能等潜在的风险，更为严重的是传播肝炎、疟疾和艾滋病等疾病。随着血液保护意识的提高，加之血源紧张，血液保护技术越来越广泛的应用于临床。

我院将急性等容血液稀释（ANH）与控制性低中心静脉压（LCVP）联合应用于肝叶切除术，取得了良好的节血效果，现将护理配合总结如下。

1 临床资料

本组20例患者中男14例，女6例，原发性肝癌12例，肝内胆管结石8例，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄35～70岁，体重51～75kg，红细胞压积（Hct）＞35%，血红蛋白浓度（Hb）＞110g／L，内分泌及凝血功能均无异常，术前2周未接受抗凝治疗。所有患者均无ANH和LCVP禁忌症。

2 护理

2.1 术前访视 手术室护士于术前1d常规访视病人，了解病史和术者对手术的要求。向患者介绍手术室一般情况，做好术前宣教和心理护理工作，详细解释行ANH和LCVP的目的和好处，进行针对性的心理疏导，避免术前情绪过度紧张。

2.2 ANH和LCVP前准备 准备手术器械、敷料、静脉输液用品及体位用具，若预计手术时间较长则需准备硅胶软垫和电热毯。备齐行ANH和LCVP所需用品和药物，如ACD集血袋（上海输血技术有限公司生产）、微量注射泵、输血输液加压袋、硝酸甘油和 6% 羟 乙基 淀 粉 （130／0.4，批号：14BA734，Fresenius Kabi公司，德国）等。患者入室后仔细核对姓名、床号、住院号、手术部位和手术方式等信息，询问术前医嘱执行情况。常规监测SpO2、BP、ECG和HR，建立上肢静脉通道。协助麻醉医生行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉压、心输出量和中心静脉压（CVP）。

3 术中护理配合

3.1 ANH的护理配合

3.1.1 血液的采集 麻醉诱导后手术开始前，经颈内静脉采血。集血袋置于血液震荡器上，一边震荡一边采血，使抗凝剂与血液充分混匀，避免出现血凝块。采血量参照公式：采血量＝EBV×2×（Hct实际－Hct目标）／（Hct实际＋Hct目标），EBV 为预计体内血容量[男性：体重（kg）×70ml／kg；女性：体重（kg）×60ml／kg]，Hct实际、Hct目标分别为稀释前和稀释后预计红细胞压积，本组Hct目标为30%左右。采血速度约为200～300ml／10min，同时经外周静脉输入等量胶体液（6%羟乙基淀粉130／0.4，万汶）。采血时注意事项：（1）操作人员应严格无菌操作，避免污染的血液回输导致发热等并发症；（2 采血过程中，密切监测患者生命体征，避免因采血速度过快导致血液动力学剧烈波动；（3）集血袋不可过量采集，避免因抗凝剂不足形成血凝块，一般采集血袋2／3充盈即可[4]。

3.1.2 血液的管理 采集的血液应在集血袋上详细注明患者的姓名、床号、住院号、采血时间和采血序号，一般在手术室内常温下保存。根据术中失血和循环情况在手术结束前回输，一般要求在4～6h内输完 。特殊情况如需在6h后回输，集血袋应置于4℃冰箱内储存。

3.1.3 血液的回输 血液稀释前、后及术中测定血常规，待有输血指征（Hb＜80g／L，Hct＜25%）或肝叶切除完毕出血终止时，巡回护士与麻醉医生共同核对集血袋上的信息，确定无误后将自体血回输。输血顺序按后采先输的原则进行。因为血液在储存期间会发生一系列变化，即“保存损害”。损害程度主要与保存时间、温度和保存液种类等因素有关。在温度和保存液种类不变的条件下，保存损害的程度随着保存时间的延长而加重[5]。后采集的血液较大限度地保存血液的有效成分和有效功能，所以应先输。

3.2 LCVP的护理配合

3.2.1 LCVP的实施 建立静脉通路后调整输液速度，麻醉前输液量限制在250～500ml。开腹后静脉泵注硝酸甘油0.02～0.2μg／（kg·min），适当增加异氟醚吸入浓度（呼气末浓度1%～1.5%），在不影响术者操作的前提下调整体位（垂头仰卧位）。术中采取垂头仰卧位能促进下肢静脉回流，增加肾小球滤过率，保护肾功能和降低空气栓塞的风险。

3.2.2 LCVP期间的管理 在LCVP期间，静脉输液速度维持在1～2ml／（kg·h），如SBP低于90mmHg，则适当减小硝酸甘油的输注速度和异氟醚吸入浓度，同时用胶体冲击量快速扩容和小量多巴胺静脉泵注，在冲击疗法过程中维持CVP＜5cmH2O。如尿量＜25ml／h，可分次静注速尿5～20mg／次。LCVP导致组织器官灌注压降低，肾功能损害是其顾忌之一。LCVP期间应密切观察尿量，至少应保持1～2ml／（kg·h）。应用小剂量的多巴胺或甘露醇对肾功能有一定保护作用。

3.2.3 CVP的复苏 在完全离断肝实质且止血完成后至手术结束阶段，减小异氟醚吸入浓度，停止输注硝酸甘油，静脉快速补充胶体液（如，6%羟乙基淀粉）。6%羟乙基淀粉输入后，主要存留在血管内，增加血浆容量和胶体渗透压，限制血管内液体向血管外滤过，扩容效果优于晶体液[6]。调整体位至正常平卧位，在肝脏创面止血完成前，将CVP提高到正常范围（5～12cmH2O）。

4 小结

ANH和LCVP操作简便、费用低廉，是两种良好的血液保护方法。对于不能耐受肝脏血流阻断的患者或无法阻断肝脏血流的肝叶切除术，该方法尤为适用。护理人员与麻醉医生的配合在整个过程中十分重要，熟悉整个流程是获得默契配合的前提。对所用物品作好前瞻性的准备可为该方法的快速、顺利进行提供条件。术中严密监测，及时发现并处理异常情况能为患者提供安全保障。该技术的顺利实施对提高手术成功率、减低患者术后并发症具有积极意义。

[1]吴孟超，张智坚.肝切除手术的并发症及防治[J].中华外科杂志，2002，40（5）：332-335.

[2]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Perioperative blood transfusion and survival following curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroentero logy，2005，52（62）：524-529.

[3]吕文平，董家鸿，黄志强，等.肝切除手术相关因素对肝细胞癌预后的影响[J].解放军医学杂志，2007，32（7）：691-693.

[4]孙莉，韩小红.心脏直视手术中急性等容稀释性自体血采集保存与回输[J].护士进修杂志，2010，25（21）：1987-1989.

[5]Smith JF，Ness PM，Moroff G，et al.Retention of Coagulation Factors in Plasma Frozen after Extended Holding at 1-6℃[J].Vox Sang，2000，78（1）：28-30.

[6]郭向阳，徐仲煌，任洪智，等.卵巢癌细胞减灭术中应用羟乙基淀粉溶液对病人内脏氧合的影响[J].中华医学杂志，2003，83（2）：114-117.