糖尿病运动治疗新进展

2012-04-08吴丽琴胡朝晖陈育群徐勤容

护理与康复 2012年3期

吴丽琴，胡朝晖，陈育群，徐勤容

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

糖尿病是多种因素引起的代谢紊乱性疾病，流行病学调查（2007～2008）显示［1］，20岁以上人群总体糖尿病患病率9.7%，前期患病率15.5%，由此推算全国糖尿病总人数约9 200万，前期患病人数约1.48亿，其中2型糖尿病占93.7%，我国已经成为糖尿病大国。运动不足是2型糖尿病发病的独立危险因素，在糖尿病综合治疗过程中，坚持规律运动治疗12～14年能显著降低死亡率［2］。现就糖尿病运动治疗的新进展综述如下。

1 糖尿病运动治疗的意义

1.1 控制血糖运动治疗通过调节机体糖代谢、降低血脂、控制肥胖、增加胰岛素敏感性等降低血糖，在2型糖尿病的一级、二级治疗中具有重要意义［3］。长期坚持运动，效果积累，胰岛素敏感性增强，有利于血糖控制［4］。

1.2 预防并发症运动可降低血压、增加血管弹性、改善心肺和凝血功能，预防并发症。

1.3 改善不良心理患者因“糖尿病治疗疲竭”［5］使心理负担沉重，抑郁、焦虑发病率明显高于普通人群［6］。运动有积极的心理作用［7］，通过运动治疗，患者心情愉悦，使紧张消除、抑郁减轻。

2 运动治疗的相关研究

2.1 有效运动

2.1.1 运动强度运动强度是指单位时间内从事运动所消耗能量的大小，不适宜的运动强度是糖尿病患者运动治疗受到限制的主要危险因素。强度过大会导致肌肉过度活动，消耗大量血糖，促进胰高血糖素分泌、交感神经兴奋、肾上腺皮质激素分泌，抵消了胰岛素敏感性增强、糖利用增加等降血糖作用［8］；运动强度过小则达不到运动治疗的效果。在有效运动范围内，运动强度的大小与心率快慢呈线性相关，临床上常用170减去年龄作为运动中的适宜心率［9］，这是中等强度运动治疗的粗略计算方法；美国糖尿病学会（ADA）糖尿病运动手册推荐，中等强度运动（相当60%的VO2max运动强度）可以改善代谢和心血管功能［10］，适合大部分糖尿病患者，但对老年糖尿病患者和有糖尿病肾病、眼病、心脏病变患者，宜选择低强度、短时间的运动。

2.1.2 运动时间和频率进食后1h左右血糖相对较高，不易发生低血糖，因此，运动宜选择在餐后1h进行（从第一口饭开始计时），每周至少运动3d，3次／d，肥胖患者30～60min／次，消瘦、妊娠糖尿病及70岁以上患者20～30min／次［11］；患者身体允许且每次运动量小，每天坚持运动1次最为理想。有资料表明［12］，患者中止运动3d，原运动所改善的胰岛素敏感性消失，运动效果及累积作用减少。

2.2 安全运动

2.2.1 运动前筛查运动不当，患者会发生症状性低血糖、心脏病恶化、退行性关节症状加重，有视网膜病变患者视网膜或玻璃体出血，肾病患者蛋白尿增加，因此，运动前的筛查至关重要［5］。运动前对患者进行危险因素的系统评估，评估患者心理状况，测心电图或运动负荷试验，检查神经系统、眼底、足部、关节等，查尿常规或尿微量蛋白，35岁以上患者进行冠状动脉疾病筛查［5］，严格根据糖尿病运动治疗的适应证［13］合理制定患者的运动治疗方案。

2.2.2 意外事件防范运动时最好结伴，随身携带糖尿病卡，注明姓名、年龄、主要疾病、住址、联系人电话等。

2.2.2.1 低血糖防范因长时间运动糖原耗竭，可发生低血糖，文献报道［14］超过70%患者有运动后低血糖经历，因此，运动前后、运动中均应及时监测血糖；运动过程，增加运动量或进行剧烈运动停止后48h，注意观察患者有无乏力、头晕、心悸、出虚汗等低血糖症状，血糖值＜5.5mmol／L时补充糖［11］；不宜在空腹和注射胰岛素后立即运动，口服胰岛素促泌剂或胰岛素注射液皮下注射患者，运动前在医生指导下调整用药。

2.2.2.2 心血管事件及意外创伤防范选择合适的运动时间和安全的运动场所，运动前先热身15min，循序渐进；糖尿病伴心脏病变或潜在冠状动脉病变患者，过量运动会引起心脏急性缺血，继而出现心脑供血障碍，导致心血管意外的发生，因此，患者运动过程中注意心率变化，出现胸闷、胸痛、憋气等不适，及时评估，可多饮白开水，必要时暂停运动；运动中创伤与高冲击性运动有关，嘱患者运动时穿合适运动鞋、宽松运动衣，减慢步行速度、减少负重、调整走路方式，减轻运动负荷，防止意外。

2.3 运动处方

2.3.1 可量化运动处方在糖尿病运动治疗中，制定可量化运动处方［14］，每套处方测试了运动强度和热能消耗量，按运动量由小到大依次分为1～5级，并制成光盘，统一规范地指导患者在规定时间内完成运动，达到量化要求。刘莉莉［15］研究显示，不同的运动方式只要热卡消耗相等，降低血糖的效果是一样的，所以患者可以根据自身情况和意愿选择运动方法，制定更合理化的运动处方。沈犁等［16］提出强化运动指导方法，患者运动1年后体重、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、血脂均较治疗前显著下降。

2.3.2 有氧耐力训练与抵抗性训练结合有氧耐力训练是指有氧代谢占主导地位、中等或小强度活动为主的运动，氧气的供给与需求处于平衡状态，可以调节内脏脂肪组织分布、增加胰岛素敏感性，有效控制血糖［17］。抵抗性训练指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，能恢复和发展肌力，随着肌肉力量的增长，可使患者的血糖控制得到改善［18］。在糖尿病的运动治疗中，如何使有氧耐力训练与抵抗性训练有效结合，是一个值得探讨的问题。近年来糖尿病运动计划提倡有氧耐力训练与抵抗性训练相结合，抵抗性训练对糖耐量受损或异常者提高胰岛素敏感性的功效也得到了证明［19］。美国糖尿病协会诊疗标准［20］中建议糖尿病患者每周至少进行150min中等强度的有氧运动（达最大心率的50%～70%）；没有禁忌证时，每周进行3次阻力运动。

3 糖尿病运动治疗管理

3.1 运动效果评价体系为了更好地评价和判断运动的有效性和安全性，运动后对运动效果进行评价［11］。运动量适合：运动后微出汗，身体有发热感，稍感乏力休息后即恢复。评价指标：与糖代谢相关的实验室检查指标，如胰岛素水平、血糖、血脂、糖化血红蛋白等；不良事件发生率，如低血糖、心血管事件、意外创伤等；患者运动依从性，如患者运动的乐趣、运动量及持久性。指导患者做好运动记录、血糖监测记录，分析运动治疗失败的原因，寻找影响因素，及时予以解决，确保运动治疗有效、安全地进行。

3.2 运动管理模式糖尿病健康教育者必须坚持追踪和随访。目前，糖尿病运动治疗的实施和管理中还存在薄弱环节，较多患者停滞在认识阶段，运动单一、缺乏趣味导致患者在运动实施过程缺乏恒心和毅力，降低了糖尿病综合治疗的效果。文献报道，糖尿病患者运动治疗干预结束2年后，体重、血糖、血脂均出现反弹［16］；能坚持规律运动的糖尿病患者不足5%［15］；美国联邦政府糖尿病预防研究（FDPS）和预防糖尿病计划（DPP）研究中发现，体重下降和血糖改善比例第1年最高，在以后的随访中比例逐渐下降。目前认为糖尿病运动管理中追踪、随访、实施强化性个体指导较为有效，但费时、费力。美国ADA认为［21］健康管理部门应该探索一种低成本的有效治疗手段去管理运动和饮食、减轻体重。以社区为单位的健康管理模式可提高患者治疗依从性［22］，随访和反馈工作由多位专科人员、医院、社区与家庭协作完成［23］，可了解更多的信息和知识，解决妨碍患者行为改变的问题，从而控制血糖［24］。不断探索，寻找适合当地民情、能在社区进行、统一集中管理，能提高运动趣味性及持久性的运动方式，并配合个体化的运动、饮食指导，进行综合评价，进一步提高运动治疗的作用。