髋关节结核全髋关节置换术后复发假体松动患者1例的护理

唐红波，刘莉莉，罗 平

（湖北医药学院附属太和医院骨一科，湖北 十堰 442000）

晚期髋关节结核，关节结构遭到了严重破坏，关节功能也受到了严重影响。全髋关节置换是改善关节功能、减轻疼痛、治愈疾病、提高生活质量的一种有效的方法。但结核后全髋关节置换结核复发率Laforgia等[1]随访为1%，Kim等[2]随访为8%，是非常棘手的临床问题，需要被迫移除人工假体，进行二期翻修再植入，治疗过程复杂且疗程长，给患者带来极大的身心伤害，其围手术期的护理相对难度较大，我科于2011年3月收治1例髋关节结核全髋关节置换术后复发并假体松动的患者，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，62岁。于4年前因右髋关节结核行了右侧人工全髋关节置换术，术后切口愈合良好，后逐渐下床活动，于7月前从坐位站立时突发右髋关节疼痛，持续约10 min，伴行走困难，此后患者一直扶双拐行走，活动时偶尔出现右大腿中上段疼痛，呈钝痛。夜间右髋部疼痛不适明显，无发热、乏力、盗汗。拍片示：右侧人工假体松动；查体：右大腿上段外侧有一长约10 cm手术疤痕，局部无红肿，右下肢较健侧缩短1 cm，右髋间隙深压痛，无波动感，扣痛阳性，右髋活动受限，“4”字试验阳性，Thomas征阳性，查ESR78 mm/h，结核抗体（-），指导患者正规服用抗结核药2月后复查ESR37 mm/h，WBC、CRP在正常范围内，于2011年5月21日入院，入院时体温36.8℃、脉搏92次/min、呼吸19次/min、血压150/85 mmHg。积极行术前准备，5月24日在硬膜外麻醉下行右侧人工髋关节取出+病灶清除术。术中见关节内大量炎性滑膜增生，大量坏死物质。清除滑膜和坏死物质后将髋关节脱位，检查见人工股骨柄严重松动，顺利取出人工关节后彻底清除病灶，用双氧水、稀碘伏、生理盐水反复浸泡冲洗切口后放置引流管一根。术后伤口换药、继续行抗结核治疗、抗感染治疗，切口愈合良好，于6月8日扶双拐出院。出院后继续行抗结核治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 该患者由于髋关节结核多次住院治疗，之前认为行人工关节置换术后不会再次复发，这次的复发给该患者造成了巨大的心理打击。患者对彻底治愈其疾病丧失了信心，当得知这次的治疗需要将人工关节假体取出，对行走造成影响，且术后需再次服用抗结核药物1～2年，患者对抗结核药物是否对自己敏感也心存疑虑。为此我们采取了以下措施：通过查找文献告知患者同类情况的国内外治疗方法和治愈的病例，使其对治愈疾病重新树立信心；针对假体取出后的行走问题在咨询医生后告知其假体取出后患肢虽会缩短，但扶双拐仍可行走，且在结核治愈后仍可再次行人工关节的植入[3,4]；告知患者对术后的抗结核治疗采用标准复治方案，换二线抗结核药物，较一线抗结核药作用强、副作用小。通过这些措施，使患者的情绪好转，重新树立起战胜疾病的信心。

2.1.2 对症护理 减少活动、卧床休息、患肢制动，以减轻疼痛，减少消耗，同时适度让患者看爱看的报纸电视以分散注意力放松心情。

2.1.3 用药护理 联合、规则、足量、全程服用抗结核药物，并观察药物的不良反应。告知患者不正规服用抗结核药物或未完成规定的疗程是结核杆菌产生耐药性，导致治疗失败的主要原因之一，正规的服用抗结核药物是防止复发及此次治疗成功的关键。

2.1.4 饮食护理 结核疾病是一种消耗性疾病，该患者病程长，食欲欠佳，应指导并给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意合理搭配，品种的多样化，注重食物的色、香、味俱全，以提高患者的食欲。

2.1.5 术前指导 骨科常规术前指导外，因该患者是2次手术，指导其复习床上正确使用便器及床上大小便。放置便器时从健侧放入，动作轻柔，以减轻疼痛，防止皮肤损伤；指导患者进行肺功能锻炼，增加肺活量，方法为：深呼吸、扩胸运动、有效的咳嗽方法等；指导患者复习患侧肢体股四头肌肌肉收缩锻炼、踝关节背伸、跖屈运动，健侧肢体的直腿抬高运动、踝关节抗阻力屈伸锻炼。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察与一般护理 注意生命体征的变化、注意伤口渗血情况及引流量，如果1～4 h内持续出血量超过800 mL应通知医生处理，并在无菌操作下更换引流装置以利观察。该患者要注意体温变化及ESR值，术后5 d内体温在37℃～38.4℃之间波动，5 d后恢复正常，ESR复查28 mmol/h，切口周围无红肿热痛，引流管于48 h后拔除，观察患肢末梢血液循环情况好。

2.2.2 体位 术后患者取平卧位，穿防旋鞋固定，目的是防止人工关节假体取出后，患肢过度外旋或内旋畸形影响患者以后的扶拐行走。

2.2.3 功能锻炼 手术当日在麻醉药物失效后即开始行足趾和踝关节活动；术后第1天指导患者行患肢股四头肌肌肉收缩锻炼，5～10 min/次，5～6次/d，另指导患者健侧下肢及上肢的全范围的功能锻炼、扩胸运动、深呼吸等；术后2～4 d 在前面的功能锻炼的基础上增加膝关节伸屈运动；术后5～10 d待患者疼痛减轻、体力恢复后可练习在床边坐起及扶双拐练习行走，以不感劳累为度，注意防摔倒。患侧肢体要长期坚持功能锻炼，保持并加强肌力为后续再次的人工关节置入打下基础。

2.2.4 并发症的预防 下肢深静脉栓塞（DVT）的预防：DVT是髋关节手术的常见并发症，为预防DVT术后要抬高下肢20°～30°，早期进行功能锻炼，避免膝下垫枕而致腘窝血管受压引起静脉血液回流不畅。术侧肢体行按摩，促进静脉回流。指导患者多饮水，保持大便通畅。观察术肢的周径、有无肿胀、腓肠肌有无触痛及被动活动足趾的牵拉痛。另遵医嘱术后皮下注射低分子肝素钠，观察有无注射后的出血倾向；髋关节结核术后一旦并发混合感染，将导致治疗更加困难，因此术后必须按医嘱正确使用抗生素，注意病区环境清洁，保持空气的流通，定时开窗通风，减少探视。

2.2.5 出院指导 指导患者严格遵医嘱应用抗结核药物，教会患者观察药物的不良反应，定时检查肝肾功能、ESR。不能因为出现药物的副作用或症状好转而私自减少药量或停止药物的使用，而要寻求医生的帮助调整治疗方案完成标准疗程。因关节结核疗程长，且服用的药物颗粒大、数量多，每天服用的药物在十几粒以上，该患者又是复发患者，强调联合、足量、规则、全程用药的意义和重要性就尤为重要，是治愈疾病的保证。

3 体会

髋关节结核行人工关节置换术后结核复发假体松动的治疗，疗程长、难度大，要达到好的治疗效果，需要2次以上的手术 。患者历经前期多次的手术和抗结核治疗，对复发结核的治愈信心不足，如何让患者重拾信心，保持平静、稳定、乐观、重视而不焦虑的心态需要我们因患者的情况行有针对性的心理护理。另用药指导、饮食指导、加强休息是治疗效果的保证。人工关节假体取出后患肢会缩短，教会患者扶双拐行走，坚持长期的患肢功能锻炼，保持并增强肌力，为后续的人工关节的再植入及治疗打下基础。

[1]LAFORGIA R.MURPH YJ C,REDFERN T R.Low friction aithroplasty for old quiescent infection of the hip[J].J Bone Joint surg(Br),1988,70:373-376.

[2]KIM Y Y,AHN J Y,SU NG Y B,et al.Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in tuberculosis of the hip[J].J Arthroplasty,2001,16:106-110.

[3]KIM Y H,OH S H,KIM J S.Total hip arthroplasty in adult partients who had childhood infection of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85:198-204.

[4]TULI S M,General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat res, 2002,398:11-19.