10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎的治疗

2012-04-07李志杰李小兵

河北医科大学学报 2012年10期

关键词：室间隔婴幼儿通气

李志杰，康岩，吕瑛，闫芳，李小兵，王军

（河北医科大学第一医院心脏外科，河北石家庄050031）

10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎的治疗

李志杰，康岩，吕瑛，闫芳，李小兵，王军*

（河北医科大学第一医院心脏外科，河北石家庄050031）

目的探讨10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并心力衰竭的治疗及转归。方法2009年1月—2011年1月10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并心力衰竭患儿33例，25例非手术治疗后择期手术，6例在肺炎、心力衰竭难以控制情况下及时手术治疗，2例中途放弃治疗。结果痊愈31例，死亡2例。其中25例患儿经积极抗感染及控制心力衰竭治疗后，肺炎得到控制，心力衰竭缓解而择期手术，痊愈出院；6例因肺炎、心力衰竭难以控制而在气管插管、机械通气条件下行手术治疗，矫正心脏畸形后，痊愈出院；2例放弃治疗，自动出院后死亡。结论10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并不是手术禁忌证，在非手术治疗效果不佳时掌握合适的手术时机，及时手术治疗是必要的，可以降低治疗费用，缩短治疗周期，改善治疗效果。

室间隔缺损；肺炎；婴儿

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，发生率约为2‰，占所有先天性心脏病的20%，包括室间隔缺损合并其他畸形在内，则约占所有先天性心脏病的50%［1］。因其左向右分流的病理生理特点，可导致部分婴幼儿因肺部充血而反复发生呼吸道感染，甚至发展为重症肺炎并心力衰竭。如不及时手术治疗，部分患儿将因顽固难治的重症肺炎合并心力衰竭或严重的缺氧而死亡，即便存活下来的，一些婴儿也因肺血管闭塞、心肌肥厚等并发症失去手术最佳时机［2］。本文总结了我院收治的10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并心力衰竭患儿33例，对其临床资料进行回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2009年1月—2011年1月收治的10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并心力衰竭患儿33例，男性19例，女性14例；年龄3.5～27个月，平均（8.1±2.5）个月；体质量4.2～9.8kg，平均（6.8±1.7）kg。所有病例均经体格检查、超声心动图、胸部X线片、心电图检查确诊为室间隔缺损，并均符合《儿科学》第6版肺炎合并心力衰竭诊断标准［3］。室间隔缺损伴肺动脉高压21例，室间隔缺损并房间隔缺损11例，并动脉导管未闭7例。膜周部室间隔缺损27例，肺动脉瓣下型缺损5例，肌部缺损1例。30例入院前有反复呼吸道感染病史，3例为第1次呼吸道感染入院。33例生长发育均较正常同龄儿滞后。

1.2 治疗措施：常规给予镇静、吸氧。所有患儿入院前均未行强心治疗，按60～80mL·kg-1·d-1微泵严格限制液量，并给予口服地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯强心或减轻心脏前负荷治疗，适当口服或静脉补钾，预防低钾血症。合并肺动脉高压患儿同时给予口服卡托普利片及前列地尔5ng·kg-1·min-1泵入行降肺动脉高压治疗。给予经验抗感染治疗，同时查痰培养，并根据药敏试验结果调整抗生素。心力衰竭难以控制的患儿给予多巴胺、多巴酚丁胺微泵泵入改善心功能。

2 结果

8例年龄＜7个月的患儿肺炎及心力衰竭顽固，并出现呼吸衰竭，其中2例拒绝机械通气，放弃治疗。其余6例给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，其中3例病情短暂好转，但不能稳定，肺炎及心力衰竭情况出现反复，多次行机械通气，并在气管插管、机械通气条件下给予体外循环下心内直视手术；另外3例首次行气管插管、机械通气后≥5d肺炎好转不明显而行手术治疗，术后经13d～6周（平均3.5周）综合治疗，6例均痊愈出院。其他25例患儿经积治疗后，心力衰竭缓解，肺炎得到控制而择期手术，均痊愈出院。术后电话及门诊随访6个月～1年，放弃治疗2例均已死亡，另外31例均恢复良好，进食情况改善，生长发育明显增快。

3 讨论

重症肺炎合并心力衰竭是婴幼儿较常见的危重症疾病，也是造成患儿死亡的主要原因之一［4］。室间隔缺损患儿由于左向右分流，使肺动脉血量增加；同时肺静脉回流血量增多引起左心房压和肺静脉压增高导致肺静脉瘀血，发生肺间质、肺泡水肿及肺顺应性改变，并导致左心负荷增加。故此类患儿患重症肺炎合并心力衰竭时将更加难以纠治。

目前，国内外对于室间隔缺损合并重症肺炎并心力衰竭的婴幼儿首选内科非手术治疗，以期肺炎治愈或明显好转、心力衰竭控制后再行手术。但部分患儿由于左向右分流量导致肺充血严重而持久，常常需要较长时间的治疗，其间患儿长期处于高消耗状态，导致营养不良和生长发育迟缓，自主呼吸无力，无法脱离呼吸机，并发呼吸机相关性肺炎或者心功能恶化又形成恶性循环，最终因心肺衰竭而死亡的比率很高［5］，也有家属因不能担负长期、高昂的治疗费用而放弃治疗，直接导致患儿死亡。而选择适当的手术时机，及时矫正心内畸形，中断心内左向右分流，减轻肺充血、肺瘀血及肺水肿，有利于呼吸功能的恢复和肺部感染的控制［6］，并能减轻患者家庭经济负担。

气管插管、机械通气条件下手术较择期手术的手术方式并无差别，但此类患儿心肺功能差，良好的麻醉前镇静，顺利无挣扎的诱导，平稳的血压，充分的氧供和深度适宜的麻醉十分重要［7］。术中为了减轻体外循环和手术对心肺损伤，应当尽量缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，需要有娴熟的手术技巧。采用改良超滤技术，可减轻全身和肺组织水肿，也可滤出炎症介质，从而减轻肺损伤，防止术后肺动脉高压，缩短恢复时间［8］。术后必须加强抗感染治疗，并预防真菌感染。常规应用多巴胺、米力农等正性肌力药物，维持循环稳定，严格控制液量及液速，并补足能量。术后机械通气初期应充分镇静，减少心肺负担，有利于心肺功能恢复。循环稳定，自主呼吸平稳、有力，意识清楚，血气指标正常的患儿应尽早脱机，长时间不能脱机的患儿应注意翻身、叩背，预防坠积性肺炎及肺不张，湿化呼吸机管道内吸入气体，并加用肺泡表面活性物质，改善肺顺应性。脱机后氧化雾化、叩背、排痰，防止误吸。

李玖军等［2］报道1例新生儿期体质量仅为3.0kg的室间隔缺损合并重症肺炎的患儿在肺炎难以控制的情况下及时手术根治并取得了成功。本研究中有8例患儿迁延不愈（24.2%）需行机械通气，其中6例在机械通气后及时手术，术后痊愈，2例放弃治疗而死亡。可见，10kg以下婴幼儿室间隔缺损合并重症肺炎并不是手术的禁忌证。相反，当肺炎合并心力衰竭在非手术治疗效果不好的情况下积极手术治疗是必要的。早期手术可以降低治疗费用，缩短治疗周期，改善治疗效果。

［1］和东阳，翟波，王鹏高，等.10公斤以下婴儿室间隔缺损的外科治疗［J］.医院论坛杂志，2011，32（4）：185-186.

［2］李玖军，刘春峰，袁壮，等.婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的治疗［J］.中国当代儿科杂志，2009，11（8）：635-637.

［3］杨锡强，易著文.儿科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2006：311-355.

［4］宋卫娜，宋春华.米力农治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭疗效观察［J］.菏泽医学专科学校学报，2011，23（1）：23-24.

［5］杨燕文，王莹.并发肺炎和呼吸衰竭的非限制性室间隔缺损的治疗［J］.中国小儿急救医学，2006，13（3）：236-238.

［6］马千里，陈子英，石凤梧，等.大型室间隔缺损并肺炎婴幼儿的外科治疗［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（1）：62-63.

［7］杨房，翟波.婴幼儿先天性心脏病室间隔缺损合并重症肺炎的急诊手术［J］.医药论坛杂志，2010，31（12）：92-93.

［8］李步云，杨一峰，吴忠仕，等.39例大型房间隔缺损室间隔缺损并发肺炎婴儿早期手术治疗的临床分析［J］.中国当代杂志，2008，10（3）：315-318.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）10-1180-03

2012-02-03；