我国电子健康档案的应用研究进展

石 晶，符青远（综述），师 伟1，*，徐向东（审校）

（1.河北医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，河北石家庄 050017；2.北京市朝阳区卫生局局长办公室，北京 10021；3.北京市朝阳区疾病预防控制中心业务办公室，北京 100026；4.北京市朝阳区卫生信息中心，北京 100021）

我国电子健康档案的应用研究进展

石 晶1，4，符青远（2综述），师 伟1，2*，徐向东（3审校）

（1.河北医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，河北石家庄 050017；2.北京市朝阳区卫生局局长办公室，北京 10021；3.北京市朝阳区疾病预防控制中心业务办公室，北京 100026；4.北京市朝阳区卫生信息中心，北京 100021）

档案；电子；综述文献

近年来，卫生信息化作为深化医疗改革的重要任务和技术支撑，其核心内容电子健康档案（electronic health record，EHR）已经成为卫生信息化建设和区域医疗业务协同的重要载体。国家“十二五”卫生信息化发展规划的总体框架是“3521+2”工程，即3级公共服务信息平台，5大业务领域应用系统，2个基础数据资源库，1个卫生专网，加2个保障体系。其中EHR作为2个基础数据资源库之一被提到了前所未有的高度，“逐步建立可共享的健康档案与电子病历基础数据资源库，为全国80%左右的居民建立符合统一标准的居民电子健康档案”是国家“十二五”卫生信息化的五大发展目标之一。

1 电子健康档案的技术沿革

在我国EHR研究起步较晚，它是伴随着医院信息化和社区卫生服务的建设而发展起来的。随着医院卫生信息化的建设，电子病历（electronic medical record，EMR）逐渐成熟，内容更为广泛，才扩展为EHR，即EHR是EMR的高级形式，EMR是实现EHR的基础。从这个观点出发，我国EHR的发展大致经历了3个阶段。第1阶段，计算机化病案，它是指将纸质病案录入到电脑上，这种单纯地由纸质病案向电子媒体的移植形成了围绕患者的计算机化的综合信息。第2阶段，EMR即电子医疗记录，它包括病史、检验检查和影像资料等内容，是数字化的患者医疗记录。第3阶段，EHR既包括居民的医疗记录，又包括居民的健康记录（如体检等信息）。

随着社区卫生服务不断深入，社区卫生服务的纸质健康档案不断发展成为EHR，它是社区卫生信息化的工具。从这个角度讲，我国EHR的发展主要包括4个阶段。第1阶段，以疾病为导向、单病种为主的健康记录的出现，包括儿童计划免疫档案、孕产妇保健卡。第2阶段，以多病种、人群为主的电子化健康记录出现，如儿童、妇女以及60岁以上老年人群为主的高血压、糖尿病等慢性病健康档案。第3阶段，以健康为核心，贯穿整个生命阶段的EHR逐渐成形。第4阶段，新医改方案公布以来，EHR进入快速、规范的发展阶段。

2 电子健康档案的概念演绎

但汉雷等［1］首次在我国提出EHR的概念，但并未对其定义进行详细描述。

国际标准组织定义，EHR是指个人健康资料的数字化档案；而基于计算机和信息网络的个人电子健康档案储存和检索系统称为电子健康档案系统（electronic health record system，EHRS）。EHR具有以下基本特征：信息能够在不同EHRS之间传递；信息能够持续更新；信息能被二次利用，如以匿名方式汇总后用于医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病症情分析等；以及具有一个标准化的、独立于具体EHRS的逻辑信息模型。

卫生保健信息和管理系统组织（health information management system society，HIMSS）在年会上提出，EHR是个人健康相关信息的电子记录，依照全国认可的互用性标准，可以由授权的横跨超过一个医疗保健组织的临床工作者创建、管理和参考；是一种为临床医生服务的安全、实时、面向医疗点、以患者为中心的信息资源系统；是深度数字化的、上下文关联的患者终身医疗记录，从时间跨度上覆盖个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调个人信息［2］。

卫生信息技术洲际联盟（national alliance of health information technology，NAHIT）给 EMR定义为：一个医疗保健组织建立、搜集、管理和供被授权临床医务工作者参考的个人健康相关信息的电子记录。对于EHR的定义为：一个以上医疗保健组织建立、搜集、管理和供被授权临床医务工作者参考和依照国内认可的互用性标准的个人健康相关信息的电子记录。这也是目前美国国内对于EMR和EHR的定义。

我国卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》［3］文件中给出较为明确的定义，健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录；是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集、满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。EHR也称为电子健康记录，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。

目前，我国对于EHR较为统一的定义是，EHR兼有居民电子健康记录和电子医疗记录的2大功能，是记录居民从出生到死亡的全生命周期的健康指标、疾病史、免疫接种史、体检情况、保健管理信息的集合，是居民健康管理过程的规范、科学的记录，具有在线服务功能和实时性、连续性、整体性、便捷性等特点。

美国卫生组织卫生标准7（health level seven，HL7）对EHR归纳如下，EHR是向每个个人提供的、一份具有安全保密性的、记录其在卫生体系中关于健康历史与服务的终身档案。

3 电子健康档案的内容

EHR一般包括基本信息、健康行为信息、临床医疗信息、就诊记录（SOAP记录）、计划免疫记录、传染病管理、慢病管理、妇幼保健信息、健康教育信息、长期用药记录等内容。

卫生部颁布的《健康档案基本架构与数据标准（试行）》（2009年）文件中指出，EHR的内容主要由个人基本信息和主要卫生服务记录两部分组成。其中个人基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属信息、社会保障信息、基本健康信息、建档信息。主要卫生服务记录包括儿童保健、妇女保健、疾病预防、疾病管理、医疗服务。

《城乡居民健康档案管理服务规范》［4］（2011年）中明确规定，居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

4 电子健康档案的作用

实现EHR，对居民个人、卫生机构以及国家整体医疗水平都有重大意义。

首先，EHR满足居民自我保健的需要。居民可以查阅自己的健康记录，了解自己不同生命阶段的健康状态和享受医疗服务的情况，利用医疗卫生机构的健康指导，提高自我保健意识和主动预防危险的能力。

其次，EHR满足医疗机构健康管理的需要。卫生服务提供者通过持续积累、动态更新的EHR，准确地掌握服务对象的健康状况，及时发现重点疾病、筛选高危人群并实施有针对性的防治手段，从而达到预防为主和健康促进的目的。经过电子授权的、互操作的EHR，将使居民的就医行为在任何地点、任何时间的获取逐步成为现实，从而帮助提供高质量的医疗服务。

再次，EHR满足管理部门健康决策的需要。完整的EHR能及时、准确、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生事业规划、医疗卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。

隶属于波士顿联盟健康医疗机构的研究组织信息技术领导中心的权威研究报告显示，实现美国整个国家范围内的EHR与区域卫生信息网络的共享，每年可节约780亿美元的医疗花费，占全国医疗卫生总费用的4%。

5 我国电子健康档案的研究与应用现状

5.1 我国电子健康档案的文献检索研究

5.1.1 利用万方数据查新知识服务平台进行文献检索：①检索年限1990—2012年，检索表达式为主题精确“电子健康档案”命中282条记录，其中包括期刊论文221篇，学位论文18篇，会议论文27篇，中外专利7篇，科技成果9篇。检索表达式为主题精确“电子健康档案”与主题精确“应用”命中145条记录，其中包括期刊论文72篇，学位论文12篇，会议论文5篇，中外专利3篇，科技成果9篇，法律法规44篇。②检索年限1990—2012年，检索表达式为主题精确“电子健康记录”命中88条记录，其中包括期刊论文29篇，学位论文2篇，会议论文6篇，中外专利4篇，科技成果1篇，中外标准46篇。检索表达式为主题精确“电子健康记录”与主题精确“应用”命中21条记录，其中包括期刊论文13篇，学位论文2篇，会议论文2篇，中外专利1篇，科技成果1篇，中外标准2篇。

5.1.2 利用万方医学网进行文献检索：检索年限1998—2012年，检索表达式为标题“电子健康档案”命中112条记录，其中期刊论文96篇，会议论文14篇，学位论文2篇。检索表达式为标题“电子健康档案”与全部字段“应用”命中记录42条，其中期刊论文39篇，学位论文2篇，会议论文1篇。

5.1.3 利用中国知识资源总库CNKI进行文献检索：检索表达式为主题“电子健康档案”与主题“应用”命中记录102条，其中医药卫生方针政策与法律法规研究46篇，计算机软件及计算机应用23篇，自动化技术11篇，医学教育与医学边缘学科3篇，临床医学3篇，特种医学2篇，档案及博物馆2篇，生物医学工程2篇，计算机硬件技术2篇，信息经济与邮政经济2篇，高等教育1篇，预防医学与卫生学1篇，人才学与劳动科学1篇，军事1篇，图书情报与数字图书馆1篇，宏观经济管理与可持续发展1篇。

5.1.4 对这些文献进行分类汇总、分析研究：约有90篇文献研究居民EHR的发展现状、发展瓶颈及发展策略［5-10］。主要归纳为以下2个层面。首先，技术层面主要体现在各个垂直业务系统的集成和标准化、结构化，综合平台的稳定性、便捷性，安全和隐私等问题。其次，社会层面主要体现在以政府主导为总原则，拟定长期战略计划并分步实施，加强相关部门对EHR的重视与引导；制定并落实配套的法律法规，借鉴国外的成功经验，推行合理的奖惩政策；大力推进EHR的技术架构与数据标准的研究与应用，加强标准规范的研发和实施；在增加政府投入的同时，引进高水平的外部资源，建立稳定的、多渠道的筹资机制；激励复合型人才加入卫生信息化行业，加强医护人员的信息技术能力培训，保障人才供给；由于EHR涉及居民的个人隐私问题，需要从多方面加强数据保护，利用高效的技术支撑，逐步建立数据认证的安全体系，增进信息安全性；推进EHR的有效使用，必须权衡各利益相关者的利益，以各业务层面的不断应用促进EHR的可持续发展，即以“应用”促“发展”。

5.2 我国电子健康档案的应用现状：目前，我国对于EHR的应用尚处于推广阶段，主要集中在社区居民中慢性病患者的护理和管理［11-15］，现对国内较早开展EHR研究与应用的地区做简单概括。

上海市闸北区开展了符合国家相关标准规范的EHR的研发，并构建了“闸北区卫生信息平台”，区域内居民的预防保健信息与临床诊疗信息在此平台上实现了互通、共享。上海市闵行区作为卫生部应用EHR的试点区，通过开展基于EHR为核心的妇幼保健、慢病管理、肿瘤筛查等工作，分别建立了包括儿童体检、计划免疫、保健、哺养等信息的儿童EHR和孕产妇随访计划、分娩信息等的孕产妇EHR；高血压、糖尿病患者EHR等慢病专档；肿瘤筛查对象的EHR。2008—2010年，总共为全区户籍居民签约建档83.04万例，建档率达93.25%；流动人口签约33.48万例，建档率为30.5%［16］。

厦门市建设的市民健康信息系统，得到了国家“十一五”科技支撑计划——军民协同共建医疗服务示范工程的大力支持。市民健康信息系统涵盖了市民完整的诊疗信息和体检信息等健康档案记录的共享、妇幼保健数据档案的共享以及城市公共卫生数据共享三部分。2007—2011年，厦门市民健康信息系统为全市190万市民建立了EHR，建档率达到常住人口比例的75.39%，建立慢病档案110万份，市民健康档案调阅次数达8万次/月，为实现国家新医改目标奠定了良好基础［17］。

北京市朝阳区于2006年全面启动卫生信息化工作，重点推进社区卫生信息化建设。全区所辖范围内的社区卫生服务中心通过多渠道为居民建立EHR，截至2011年，基本搭建了基于EHR的区域卫生信息化平台，主要包括社区医院信息系统（hospital information system，HIS）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS），区域医疗影像存 储 和 传 输 系 统（ picture archiving and communication system，PACS）等内容。EHR除了包括个人档案、家庭档案、糖尿病、高血压等慢性病档案外，还包括了老年人生活认知能力评估、健康体检及老年保健等内容的老年人EHR，老年人专档的建立丰富了EHR的内容；公共卫生系统中结核患者的EHR专病档案的建立，真正实现了结核患者从患病到转归（治愈、好转等）的闭环信息化管理，这种从慢性非传染性疾病到传染病的过渡应用，EHR建档对象从个体到群体的转变，大量相关数据的展示，对于决策和公共卫生工作将产生重大意义。

国家科学技术支撑课题——疾病预防控制适宜信息技术开发与应用项目的研究与成功，也为实现EMR、EHR在公共卫生领域的应用进行了尝试。

5.3 国外推行电子健康档案应用的相关经验：目前，全球已经掀起了医疗信息化EHR的热潮，而发达国家的EHR发展相对进入了瓶颈期，美国、英国、德国、新西兰、荷兰、加拿大、芬兰、奥地利、澳大利亚等国家的EHR使用情况差别较大。就覆盖率而言，2006年统计数据显示，英国89%、美国28%、加拿大23%［18］。在各国推广使用EHR的过程中，采取了不同的政策与方法，现就英国、美国和加拿大的相关经验进行简单总结。

英国是社区卫生服务中心的发源地，1948年正式实施全民免费的国家保健服务制度（national health services，NHS）。NHS连接医疗（NHS Connecting for Health）是英国专门负责全国卫生信息化的部门。20世纪80年代后期，英国发起国家卫生信息化战略，英国卫生署于2005年4月施行了世界最大的卫生计划，旨在为所有NHS机构建立一个综合完整的IT基础网络，涵盖数十万卫生相关人员，将为5000万群众建立 EHR［19］。到2010年为止，英国已投入60亿英镑，使30 000名全科医生（general practitioner，GP）、300家医院参与到了EHR的建设计划中。GP主要工作地点是社区的GP诊所，每个GP诊所一般覆盖1万例左右居民，每个GP平均负责1 800～2 000名居民，GP为其所签约的居民提供以下服务，疾病筛检、诊断治疗、慢病管理、儿童健康检查和计划免疫、妇女孕期保健、外伤小手术、旅行前疫苗注射、老年人健康服务及健康咨询等相应的卫生服务［20］。英国的EHR数据库比较完善，现在英国居民90%～95%健康问题都是在基层卫生服务机构中得到解决，英国已经成为欧洲国家级卫生信息化建设的典型代表。

美国政府于2004年专门成立了一个协调电子健康档案推广的国家级办公室（the office of national coordinator for health information technology，ONC）。2009年2月，美国总统奥巴马签署了《美国复苏与再投资法案》（the american recovery and reinvestment act，ARRA），其中一个主要内容是“经济与临床医疗信息技术法案”（health information technology for economic and clinical health act，HITECH Act），该法案决定投入192亿美元，“确保美国每一家医疗机构和每一个医生的办公室都采用了先进的IT技术和EHR，使患者简化住院手续，防止医疗错误，每年节约数十亿美元成本。”2010年3月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布文件名为《卫生信息技术有意义使用》（Meaningful Use of Health Information Technology），该文件规定了EHR的MU（meaningful use）标准，MU标准分3个阶段评价标准，自 2011年 1月 1日起实施到 2015年底结束［21-23］。

加拿大联邦政府注资成立了名为Infoway的非盈利性机构，统一规划和协调全国范围内电子健康信息、兼容的标准、通信技术的开发和实施，制定了《加拿大电子健康记录蓝图》，目标是到2016年实现EHR的全民覆盖［24］。2002年开始，Infoway投资12亿加元开发区域卫生信息共享基础架构，推动地方卫生信息化。《加拿大电子健康档案蓝图（第2版）》2006年出版，该蓝图详细地描述了如何用标准化为基础的技术来支持EHR信息共享，整合了隐私和安全架构，展示了EHR在远处医疗和公共卫生监督的应用意义［25］。

6 总 结

为了大力推进建档力度，规范建档工作，以EHR为核心，整合区域医疗卫生资源，保障区域医疗卫生信息共享，卫生部相继发布了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》、《健康档案基本数据集编制规范（试行）》、《健康档案公用数据源标准》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》、《基于健康档案的区域卫生平台信息技术解决方案》等一系列相关规范和标准。

随着各级政府和卫生行政部门的高度重视以及社会各行各业的广泛关注与要求，EHR的建设速度不断加快，建设数量不断攀升，建设质量不断提高。然而，尽管不断积累的建档数量总数可观，但面临着深度利用的巨大挑战。

EHR深度利用是指紧紧围绕全面实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一战略目标，统筹推进公立医院改革试点和基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化这几项重点任务，充分把握区域医疗卫生信息化的发展规律，深刻认识EHR在区域医疗业务协同建设中的重大意义。

综上所述，EHR虽然在各国的起步不同、发展水平不同，但应用状况的研究及拓展势在必行。

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（本文编辑：刘斯静）

R-056

A

1007-3205（2012）11-1360-05

2012-04-13；

2012-05-02

石晶（1987-），女，河北行唐人，河北医科大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室医学硕士研究生，从事区域卫生信息化研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.052