原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞术后MRI 对残癌检出的价值*

徐 刚 张应和

1.广东省佛山市南海区人民医院放射科，广东 佛山 528200；2.广东省佛山市南海区第二人民医院放射科，广东 佛山 528000

原发性肝细胞肝癌（HCC)经导管动脉化疗栓塞(TACE)治疗后的影像学检查，主要是判断癌灶残留、复发或肝内转移，通常认为DSA准确率最高，是诊断的金标准，但属于一种创伤性检查。MRI为非损伤性检查技术，软组织分辨力高，随着检查技术的逐渐成熟，对肝脏小病灶的检出能力明显提髙。本文通过对35例经临床及影像学随访证实的33例残留癌灶的MRI与DSA回顾性对比分析，旨在了解MRI对残癌的检出能力。

1 资料与方法

35例原发性肝细胞性肝癌患者中，男20例，女2例，年龄23-75岁，平均52.2岁，35例经过2-5次导管动脉化疗栓塞治疗，MRI检查分别在导管动脉化疗栓塞前2-7天、后1-2个月进行。其中11例经B超引导下穿刺活检证实，7例二期手术切除病理证实，另17例经临床、影像学与实验室检査及随访6个月以上等综合证实。

1.1 MRI检查 采用美国GE公司生产的1.5T磁共 振扫描仪，8通道体部相控阵线圈。所有病例常规采用 横轴面快速扰相位梯度回波序列（FSPGR)TIWI、快速恢 复快速自旋回波序列（FRFSE) T2WI扫描。动态增强扫 描采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Liver Acquisition with Volume Acceleration,Propeller LAVA),参数为 TR 3.8ms,TE 1.8ms,TI 7.0ms,翻转角（FA) 15o,视野360-420mm X 360-420mm，矩 阵256X 192,扫描层厚4mm,层间距-2mm,扫描层数56-66,信号采集次数0.73,并行采集空间敏感性编码技术(array spatial sensitivity encoding technique,ASSET),一次屏气采集时间12-15s经肘静脉穿刺高 压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA)30ml,流速3ml/s,对比剂注射完毕后即启动扫描程序，连续扫描3次，每次间隔8-10秒钟让患者呼吸。

Propeller LAVA源数据传到ADW4.5工作站，采用多平面重建（MPR)及最大强度投影（MIP)技术进行重建，观察肿瘤供血情况。

1.2 DSA检査 在MRI检査后2-7天内进行。使用飞利浦公司生产的“C”形臂数字减影血管造影机，经股动脉穿刺肝动脉插管，先行腹腔动脉和肝固有动脉造影，对比剂为370mg I/ml碘普胺,剂暈分别为25-30ml、15-20mm,流速分别为6ml/s、4ml/s。根据CE MRA提供的肿瘤供血情况和DSA肿瘤血管显示情况，有选择性地对膈动脉、肋间动脉等进行造影，了解侧支供血的情况。

2 结 果

33例残癌病灶在增强扫描图像上测量肿瘤最大径1.5-4.8cm,平均3.lcm,DSA表现为局部异常肿瘤血管和肿瘤染色。残癌MRI平扫表现为：T1WI呈低信号19例,等信号9例，等-低混杂信号5例，T2WI呈不甚均匀的稍高信号。动态增强动脉期明显强化，门静脉期强化消退，延迟期低信号25例,无明显异常强化8例。29例MRI与DSA相符（29/33)，诊断符合率为87.8%。2例残癌位于原发病灶外缘，CEMRA见1例肋间动脉供血，1例胸廓动脉供血,DSA未能见到肿瘤血管及肿瘤染色。2例残癌灶位于肿瘤内，DSA可见到肿瘤染色，而MRI未能发现。

3 讨 论

随着无创性检查手段的增多，导管动脉化疗栓塞后残癌诊断准确率得到明显提高，以往CT作为检查的主要方法，通过观察肿瘤碘油充填缺损区等来判断残癌或复发[1]，因存在辐射，且需使用较大剂量的碘剂等原因，临床应用受到一定限制，DSA是对导管动脉化疗栓塞后残癌检出最敏感和特异的方法[2]，但它属创伤性检查方法，通常在导管动脉化疗栓塞术前作为了解肿瘤供血情况。MRI为非损伤性检查技术，所使用的对比剂基本无毒性，软组织分辨力高，同时进行动态增强扫描和血管成像，在肝癌的诊断中具有极高的诊断价值[3],有利于全面评价TACE的疗效、判断残癌的存在及其血供。

原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞后碘油聚集于肿瘤内，碘油骤集区多为肿瘤坏死区，MRI平扫T1WI表现为等或混杂信号，而残癌因不存在碘油骤集T1WI表现为低信号，T2WI表现为不均匀稍高信号，多数残癌病灶动态增强扫描动脉期出现明显异常强化，门静脉期强化迅速减退，呈典型的肝细胞性肝癌动态增强扫描表现，提示为存活的肿瘤[4-6]，一般都能得到准确诊断。有可能因为残癌病灶小，碘油可能产生对MR信号干扰而表现为混杂信号，或因门静脉供血较多而不表现为典型的动态增强的强化特点等原因，MRI平扫和增强扫描无明显特点，出现判断困难或漏诊。本研究MRI未能检出的2个病灶，均位于肿瘤内，直径为1.5cm和2.3cm,平扫肿瘤区呈泡杂信号，动态增强扫描与周围组织呈相似强化特点，未能明确诊断。

肿瘤存活的前提条件之一是存在血供，原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞后碘油骤集于肿瘤血管和肿瘤细胞间隙，造成血管闭塞致肿瘤坏死，出现肿瘤复发或残癌的原因主要有：动脉栓塞不完全或栓塞的血管再通；肝内侧支血管的开放；门静脉供血；肝外侧支血管存在等。发生在肿瘤内多与动脉栓塞不完全或栓塞的血管再通有关，DSA因可以避开碘油干扰，能清楚显示残癌的肿瘤血管及染色，容易判断存活肿瘤的存在。最多见的是发生在肿瘤周围区域，靠近内缘区的残癌，因存在未被栓塞的动脉，肿瘤更容易得到来自于肝动脉的供血，发生于肿瘤外缘的残癌可能存在肝外侧支供血，当靠近肝边缘区病灶出现动脉期明显强化，应注意侧支供血的存在，在MR工作站上进行血管成像后处理时，注意寻找隔动脉、肋间动脉、胸廓动脉等侧支供血，肿瘤外围区域异常强化及局部找到异常侧支供血，是残癌存在的可靠依据[7-9]，本研究5例出现此种表现，最终均证实为残癌。DSA主要靠动脉期肿瘤局部无血管区和毛细血管期肿瘤染色的缺损区来判断肿瘤可能存在侧支供血，有时难直接找到侧支血管，当病灶较小，缺损区不明显时可能漏诊。本研究DSA漏诊2个残癌病灶，均位于肝边缘区均为肝外侧支供血。通过本研究观察，对于较大的残癌灶，直径在2.5cm以上，MRI与DSA均能检出，符合率达100%,病灶较小且位于肿瘤中心部位则DSA检出能力强于MRI,而病灶位于肝缘且存在侧支供血时，则MRI优于DSA,DSA结合MRI可以检出 几乎所有残癌病灶。

DSA对残癌具有检出率高、准确性高，但有创伤性，且有时不易找到肿瘤侧支供血动脉，不适合作为常规检查方法。MRI对软组织具有较髙的分辨力，无损伤，本研究采用Propeller LAVA序列，在原始图象上进行肿瘤动态增强扫描表现的观察，了解肿瘤强化特点，也可将原始图像通过后处理进行血管成像，寻找肿瘤供血动脉和侧支循环，为进一步介入治疗时血管插管提供指导，是原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞术后了解残癌、侧支供血及随访检查的有效方法，对残癌的检出有较高价值。

1.韩铭劫,徐克,张汉国，等.肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后的血管造影复查及其意义[J].中华放射学杂志,1993,27:302.

2.严志平,周康荣.碘油完全充填肝癌病灶的CT与肝动脉造影比较研究[J].介入放射学杂志,1994,3:72.

3.蒙秋华，龙莉玲,黄仲奎,等.原发性肝癌的MRI诊断价值[J].实用放射学杂志,2006,22:45.

4.严福华,周康荣,王观法,等.MR快速动态增强扫描在肝癌TACE术后随访中的作用和限度[J].实用放射学杂志,2001,17:481.

5.申京哲,千虎胜,李相国.原发性肝癌经TACE术后复发16层螺旋CT表现与评价[J].罕少疾病杂志,2011,18(2):23-26.

6.刘嵘,王建华,周康荣,等.原发性肝癌碘油栓塞后磁共振表现与病理对照研究[J].中华肝脏病杂志,2005,13:754.

7.胡海菁,张应和,徐新超,等.血管成像技术诊断内脏动脉瘤的临床价值[J].放射学实践,2008,23（9）：1009-1013.

8.张应和,樊孝廉,李春芳,等.3D DCE MRA诊断内脏动脉瘤[J]中国CT和MRI杂志,2007,5(3):47-48.

9.黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001,3:1503.