尿道下裂手术研究进展

高成满

(天津市蓟县人民医院肝胆外科 天津蓟县 301900)

尿道下裂是泌尿男性生殖道最常见的先天性畸形之一，其发生率约为每300个出生男婴中有1例［1］。近30年来，尿道下裂的发生率成倍增长，1991年有报道美国每年约有6000个尿道下裂男婴出生［2］。2001年MICHAEL报告尿道下裂的发生率为0．7%，接近既往统计数据的上限且无人种差异［3］。尿道下裂按阴茎下曲矫正后尿道口新位置分3型:前型(阴茎头型、冠状沟形、阴茎体前型);中间型(阴茎体中间型);后型(阴茎体后型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型)。

1 尿道下裂手术概述

手术矫形是治疗尿道下裂唯一有效的方法，手术治疗的目的主要包括以下几方面:①阴茎外形和包皮接近正常，无下弯。②尿道开口位于或接近阴茎头部，站立排尿通畅。③成年后能进行性生活［4］。尿道下裂手术方式有300余种，至今没有一种是金标准的术式。分期手术与一期手术间也存在着争议。分期手术具有一定优势［5］，对于后型尿道下裂，分期手术效果明显优于一期手术，其能在手术中充分伸直阴茎并能避免术后再次出现阴茎下曲，且能避免瘢痕增生产生的术后并发症如尿道狭窄;一期手术现正被大多数尿道下裂作为首选治疗［6］，此观点认为分期手术存在治疗周期长，增加了患者的心理和治疗费用上的负担，且目前有文献报道尿道下裂治疗时，手术次数越多，对患者术后性功能的影响越大［7］，一期手术明显缩短了分期手术的治疗周期，也减少了多次手术的痛苦和治疗费用，且不降低手术的成功率，其并发症与分期相比并无明显增多。

用于修复尿道下裂的组织材料有尿道板、包皮内外板、阴囊皮瓣、膀胱黏膜、颊黏膜以及腹膜、阑尾、睾丸鞘膜、血管、躯干或四肢的皮瓣、组织工程材料等。选择何种修复材料，采用何种术式才能达到良好的近期及远期效果，仍是小儿泌尿外科临床具有挑战性的难题之一。影响尿道下裂手术疗效的因素很多，主要有年龄、手术时机、尿道下裂分型与阴茎下曲度［8］。把握手术技巧、取材、熟练操作以及良好相容性的缝合线、改良换药方法是确保手术成功的关键［9］。术中使用双极电凝，使术野清晰，减少结扎线结使手术操作简便，手术并发症减少［10］。

目前尿道下裂的手术方式种类繁多，如何选择合适的手术方式对于疗效至关重要，术前应充分评估患儿阴茎局部发育情况、尿道下裂的类型、阴茎下弯的程度以及尿道口开口位置等，选择一种合适的手术方式，才能达到最好的效果。泌尿外科一直在探索尿道下裂的修复方法，从公元100～200年间Helio和Antyllus以切断尿道口远端阴茎干的方法治疗尿道下裂，到现在尿道板纵切卷管法(Snodgrass)的广泛应用，从颊黏膜、膀胱黏膜及游离包皮代尿道，到带蒂包皮内外板、阴囊皮瓣修复尿道;从二期手术到一期手术的广泛应用，从离断尿道板的矫正阴茎下曲到对尿道板在尿道下裂修复中作用的再认识，无不闪烁着前人探索创新的智慧。

MAPGI术广泛应用于阴茎头型与冠状沟型尿道下裂;Mathieu术主要应用于冠状沟型与阴茎前1/3无阴茎下弯型尿道下裂;Duckett主要用于治疗有阴茎下弯的尿道下裂;Koyanagi术及其改良术主要用于重度尿道下裂，尤其是伴有阴茎阴囊转位、包皮组织较少、阴茎下弯较严重的尿道下裂患儿。Sondgrass术是近年来流行的一种术式。最早应用于尿道开口位于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿。现逐渐扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂以及以前手术失败的患儿［11］。

2 非保留尿道板手术

2．1 尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI法) 此法由Duckett于1981年设计，被广泛应用于阴茎头型及冠状沟型尿道下裂。其方法简单，成功率高。并发症主要为尿道口回缩，其实MAGPI法并不是一个真正的尿道口前移方法，而是使阴茎头变平，给人以尿道口开口于阴茎头顶端的错觉，而且并发尿道口回缩很常见。楚学慧［12］报道26例行此术式，占同期手术比例40%，认为手术操作较容易，手术后外观及术后效果较佳，可与正常尿道外观相媲美，术后不良症状较少。

2．2 以Denis－Browne法为代表的阴茎皮条埋藏法 虽然该手术相对简单，易掌握，但须分期进行，占用皮肤较多，切口易裂开而且尿道口不能达正位，不符合现代治愈观念和标准。手术的并发症主要为尿瘘。王胜利等［13］在不同术式治疗尿道下裂48例体会中报道，行此术式3例，成功2例，尿道狭窄1例。认为用阴茎腹侧皮条形成尿道的背侧，本身不缝合成管，而是靠上皮化来完成尿道重建，具有所需皮瓣少、操作简单的优点。由于新尿道上皮缺乏连续性，尿道的最终形态难以预测，易出现尿道狭窄、憩室，腹侧只有单层上皮覆盖，尿瘘发生率高，且只能将尿道口修复到冠状沟，现较少应用于临床。

2．3 以带蒂阴茎、阴囊皮瓣为修复材料的手术方法 Duckett法由Duckett于1990年开始介绍，它曾代表了国内外上个世纪80年代和90年代初一期修复尿道下裂的潮流，其操作较复杂，取材有限，术后并发症发生率高。手术并发症主要为尿瘘及狭窄。肖婷婷［14］通过尿道板纵切卷管法与带蒂包皮内板法一期修复阴茎体型尿道下裂的疗效比较中认为，二者成功率已有显著差别，但Snodgrass组用时明显短于Duckett组，且尿道狭窄多发生在远端，处理较为容易。Snodgrass操作简单，适用于尿道板发育好、阴茎轻到中度弯曲者，对于阴茎发育差、尿道板条件不好的病例，仍以选择Duckett术为宜。姚琳［15］对57例先天性尿道下裂中采用改良包皮横行岛状皮瓣术，术式基本遵循Duckett的TPTIF手术步骤，在细节上做了以下改进:①游离血管蒂时并不直至阴茎根部，只要游离的血管蒂无张力地转移至腹侧就停止游离，避免过多损伤皮管血流供应。②缝合皮管时采用双层缝合，先连续缝合，然后在已形成的皮管上间断皮下层缝合。③在皮管与尿道吻合处，转移来的皮肤内膜层包绕吻合处并缝合。通过以上改进术后外观和功能令人满意，并发症减少，是先天性尿道下裂较为理想的术式。徐挺等［16］认为横行带蒂包皮皮瓣法较Duckett法操作稍复杂，但其包皮平滑、弹力好、抗尿碱性能好、无毛发生长、汗腺不发达、分泌物少，且术后不易形成结石，成功率高，二者之中可优先考虑。

2．4 游离移植物代尿道法 膀胱黏膜化尿道治疗尿道下裂曾一度被推崇，其具有耐尿液侵渍、不发生角化、不生长毛发、取材方便、长使充裕等优点。但必须切开膀胱，损伤较大，腹部留有疤痕且术后常发生吻合口狭窄。Kinkead等［17］报道66%的病例有并发症，最常见的为尿道狭窄和尿道口黏膜脱垂，另一种黏膜代尿道即颊黏膜法，此法同样有较高的并发症发生率，主要为尿道狭窄、黏膜回缩、口腔取黏膜处瘢痕。Hensle等［18］对47例随访10年，发现13例有并发症(32%)，因此黏膜化尿道法应慎重选择。游离包皮内板代尿道法由于并发症较高，目前也很少被采用，但周李等［19］报道160例中138例获得成功，术后尿瘘21例，尿道狭窄1例。张方林等［20］应用脱细胞异体真皮补片修复尿道成形术18例，与同期行阴茎背侧包皮纵切皮瓣尿道成形术相比，吻合瘘发生率低，尿道狭窄发生率无显著差异，此技术如能经得起时间和疗效的考验，将使手术操作简化，难度降低，创伤及术后并发症减少，是治疗尿道下裂理想术式。

3 保留尿道板的手术方法

3．1 Mathieu法 于1932年报告，适用于冠状沟型及阴茎及阴茎体型的病例。优点是方法简单，成功率高，术后外观满意，避免了近端尿道口环形吻合狭窄，缺点是阴茎头小的病例易合并尿道口狭窄，皮瓣血运受基底血管皮瓣长度与宽部比例的限制，尿道缺损长者不适宜采用，该手术成功的关键在于翻转皮瓣必须有足够的血供，皮瓣长宽比以小于1．5为宜。何大维［21］报道516例中83例有并发症。李静涛等［22］报道2例中有1例出现尿道狭窄。

3．2 onlay island flap法 适用于尿道板发育好的阴茎体型及阴茎阴囊型病例。其优点是术后外观好，保留的尿道板与带蒂岛状皮瓣吻合形成新尿道，避免了近端尿道口的环形吻合，术后并发症少，且不受带蒂皮瓣长度与宽度的限制，尿道缺损长者也可采用。谢向辉等［23］对147例阴茎体型及阴茎根型尿道下裂患者采用该方法，137例获得成功(93．88%)。而李化升［24］行此术式3例，术后均发生了尿道口裂至冠状沟。

3．3 Snodgrass法 由Snodgrass于1994年描述，最早将此法用于尿道开口经于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿。目前已扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂及以前手术失败者。Nguyen等［25］采用此法治疗31例手术失败者，28例(90%)获得成功。何慧玲等［26］应用了Snodgrass术式治疗，40例小儿尿道下裂，36例治愈，治愈率90%。Snodgrass术式现在已成为治疗尿道下裂的主流术式。近年有许多学者又提出了许多改良方法，使手术效果进一步得到了提高。吕朝阳等［27］在此手术基础上同时采用去表皮组织瓣双重覆盖技术治疗小儿阴茎体型尿道下裂13例，取得满意疗效。Soygur等［28］采用阴茎腹侧带蒂内膜覆盖新尿道治疗阴茎体前及阴茎体中型尿道下裂，降低了术后尿瘘的发生率。罗琦等［29］也应用此改良三层覆盖技术，降低了尿瘘的发生率。

尿道下裂的修复是一项复杂的工作，没有一种术式可以包括所有类型的病例，手术者应掌握多种手术方法，根据每个患者的具体病情选择适当的手术方式。

［1］ 叶 飞，董国勤，蒋跃庆，等．膀胱黏膜修复尿道下裂及短期并发症10 年回顾［J］．中国男性学杂志，2008，22(2):3

［2］ 马利民，姜 华，周 娟，等．三种尿道下裂成形术251例分析［J］．中华男科学杂志，2009，15(12):1067

［3］ MICHEAL L，GALLENTINE JW，ALLENF，et al．Hypospadias:A contemporary epidemiology assessment［J］．urology，2001，57(4):788

［4］ 王 忠．尿道下裂的治疗:一期尿道成型为主，二期手术为辅［J］．现代泌尿外科杂志，2011，16(4):372

［5］ 任晓敏，王 忠．尿道下裂行分期手术的优势［J］．现代泌尿外科杂志，2011，16(4):370

［6］ 姚海军，王 忠．尿道下裂的首选治疗:一期手术［J］．现代泌尿外科杂志，2011，16(4):368

［7］ 苟成毅，孙天明，张长胜．分期手术治疗尿道下裂72例报告［J］．现代泌尿外科杂志，2008，3(13):227

［8］ 雷龙坤．影响尿道下裂手术疗效的因素分析［J］．吉林医学，2010，31(16):2465

［9］ 李大跃，朱宗刚，侯学智，等．先天性尿道下裂手术成功的关键［J］．中外医学，2009，14:11

［10］张小明，何恢绪，胡卫列，等．双极电凝在尿道下裂手术中的应用［J］．临床军医杂志，2010，38(2):200

［11］林孝坤，秦 乐，陈聪德，等．尿道下裂手术方式的选择与并发症的防治［J］．温州医学院学报，2008，38(5):474

［12］楚学慧．65例尿道下裂成形术的手术治疗探讨［J］．中国医药指南，2011，9(5):91

［13］王胜利，杨大强，张瑞卫，等．不同术式治疗尿道下裂48例体会［J］．蚌埠医学院学报，2011，36(6):612

［14］肖婷婷，刘 铭．尿道板纵切卷管法与带蒂包皮内板法一期修复阴茎体型尿道下裂的疗效比较［J］．西南军医，2011，13(1):44

［15］姚 林．包皮横行岛状皮瓣尿道成形术在先天性尿道下裂治疗中的应用［J］．实用临床医学，2011，12(3):45

［16］徐 挺，李庆文，韩 峰．两种不同术式一期修复尿道下裂的疗效比较［J］．蚌埠医学院学报，2011，36(5):471

［17］ Kinkead TM，Rorzipa PA，Duffy PG，et al Long term follow up of bladder mucosa graft for male urethral reconstruction［J］．J Urol，1994，151:1056

［18］ Hensle TW，Kearney MC，Bingham JB ．Buccal mucosa graftis for hypospadias surgery:Long term resuits［J］．J Urol，2002，168:1734

［19］周 李，梅 骅，谢家伦，等．游离膀胱黏膜或包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂的评价［J］．中华小儿外科杂志，2000，21:14

［20］张方林，赵延敏，潘秀兰，等．2种方法治疗先天性尿道下裂临床分析［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(21):2655

［21］何大维，李旭良，魏光辉，等．尿道板在尿道下裂一期手术中的应用［J］．中华泌尿外科杂志，2003，24:852

［22］李静涛，迟名伟，周雪鸿，等．手术治疗青少年尿道下裂42例效果观察［J］．宁夏医学大学学报，2011，33(2):164

［23］谢向辉，黄澄如，孙 宁，等．保留尿道板手术在尿道下裂治疗中的应用［J］．中华小儿外科杂志，2003，24:136

［24］李化升．125例尿道下裂一期手术经验的总结［J］．中国现代医学杂志，2010，20(3):419

［25］ Nguyen MT，Snodgrass WT．Tubularizod incised Plate hypospadias reoperation［J］．J Urol，2004，171:2404

［26］何慧玲，吴勤如．Snodgrass术式治疗40例小儿尿道下裂的临床应用［J］．中国医疗前沿，2011，6(8):50

［27］吕朝阳，徐 姗．Sondgrass术联合去上皮组织瓣双重覆盖技术在小儿尿道下裂手术中的应用［J］．温州医学院学报，2010，40(4):408

［28］ Soygur T，Arikan N，Zumrutbas AE，et al．Snodgrass hypospadias repair with ventral based dartos flap in combination with mucosal collars［J］．Eur Urol，2005，47:879

［29］ 罗 琦，谷永芬．改良 Snodgrass治疗尿道下裂［J］．四川医学，2011，32(11):1795