病历档案“双轨制”管理模式探讨

于金华（南通大学附属医院，南通，226001）

病历档案“双轨制”管理模式探讨

于金华（南通大学附属医院，南通，226001）

病历档案又称病案，是医疗机构在疾病诊断、治疗、护理过程中形成的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录，属于专门档案［1］。20多年前，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院管理信息系统（Hospital Information System,简称HIS），随着计算机网络技术的飞速发展及医院信息化管理水平的不断提高，HIS已不局限于临床业务科室的应用，而是逐步向医院整个管理流程的各个层面扩展。同时，电子病历档案在美国、英国、澳大利亚、荷兰、日本、香港等地区有了一定程度的研究和应用，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把电子病历档案作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。我国目前很多医院都在HIS基础上进一步研制开发应用电子病历档案系统。电子病历档案系统是信息化技术发展带来的革命性进步，其极大地扩展了病历档案管理的内涵，使得病历档案管理工作的理念、管理模式、服务范畴、信息价值等都发生了巨大的转变。但是，由于我国电子病历档案系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间不能实现数据交互和共享，不能实现患者所有信息的采集、加工、存储和传输，同时，尤为重要的是现阶段电子病历档案的法律地位还没有明确，医务人员的电子签名尚不具备法律效力。因此，电子病历档案系统的应用并没有真正实现无纸化病历档案管理，而是采取电子病历档案与纸质病历档案并存的“双轨制”管理模式。

1.病历档案“双轨制”管理模式的背景及要求

1.1 病历档案“双轨制”管理模式的背景。

“双轨制”管理模式即电子病历档案与纸质病历档案同时管理，具体表现为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或脱机载体上保存。形成这两种病历档案并存现状的原因有很多，除了法律、规范标准、安全、技术等因素外，还有网络技术的影响。由于网络技术发展较快，过去的许多检查、检验等设备与计算机网络设备的数据接口不吻合，致使许多资料无法输入，资料不全也就形成不了完整的电子病历档案。病历档案在医疗活动、科研、教学、社会保险、伤残鉴定、司法取证等方面都有非常重要的价值，这就要求充分利用计算机和网络通迅技术，快速查询传递病历档案信息，所以采取“双轨制”的管理模式是非常有必要的。

1.2 病历档案“双轨制”管理模式的要求。

为了确保病历档案“双轨制”管理的顺利推进，需要做好以下几方面的工作：第一，结合医院实际情况，制定整套病历档案“双轨制”管理的制度，明确管理职责。电子病历档案来源于临床科室，其制作或处理过程涉及各级医护人员、信息管理人员和计算机管理人员。因此须在有关人员的工作职责中明确电子病历的制作、运行、存储、备份、登记、归档及电子病历档案管理等工作职责，尤其应指定主管领导和主管部门对这项工作进行统一协调、督促检查。第二，将原有的纸质病历档案管理流程优化改造。纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程。如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作。

2.病历档案“双轨制”管理模式下两种管理模式的区别

2.1 电子病历档案与纸质病历档案归档时间的区别。

在归档时间上，纸质病历一般要求在病人出院后24小时内归档，特殊情况可适当延后，但三日内归档率必须超95%；而电子病历的归档时间要迟于纸质病历，目前还没有统一的明确规定。

2.2 电子病历档案与纸质病历档案归档方式的区别。

传统纸质病历的归档方式：先对收集回来的病历整理、编目、质检、装订，然后建立档案号与索引，再把病历档案按一定的索引顺序排序于库房的病历档案架上，这就完成了纸质病历档案的归档。而电子病历档案的归档方式比较复杂，一般来说有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS控制的服务器中。物理归档是指对经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝或刻录到脱机载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存储载体上去。

2.3 电子病历档案与纸质病历档案保管方式的区别。

纸质病历档案是按一定的排列顺序存放于病历档案架上，随用随取，用完后及时上架存放；电子病历档案是通过计算机和网络技术存储在服务器中或脱机载体上保管，随时调用，不存在反复上架的繁琐劳动。

2.4 电子病历档案与纸质病历档案在利用方式上的区别。

纸质病历档案主要作为具有法律效力的凭证为院外人员提供利用，例如患者及其家属、医保中心、社会保险机构、司法机关等。电子病历档案主要为医院内部工作而提供利用，例如医护人员为医疗、科研等对病历档案的查询、借阅、随访等；医疗行政管理部门对病历档案质量的检查、医疗指标的统计及分析等。

2.5 电子病历档案与纸质病历档案在安全措施上的区别。

纸质病历档案主要做好防丢失、防潮、防霉、防损坏等安全防范措施；电子病历档案既要做好档案信息的安全保密工作，又要做好档案载体的安全保护措施。

3.病历档案“双轨制”管理模式的优点

3.1 提高了临床医生书写病历的速度，提高了病历档案的质量。

电子病历档案通过建立病案标准化模板，方便了病历档案的书写，特别是同病种病历档案。模板所具有的粘贴复制功能减少了许多重复的书写工作，提高了书写速度。电子病历档案的版面格式统一，字体统一，专业术语更加科学，诊断名称更加规范，从而使打印出来的纸质病历档案更加规范化、标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档，既彻底杜绝了传统手工书写的纸质病历档案的“天书”现象，提高了病历档案的质量，又减轻了病案管理人员的劳动强度，提高了工作效率。

3.2 提高了医疗质量。

电子病历档案传送查询速度快，信息全面，在急诊抢救时能使医护人员迅速、直观、准确了解病人所有资料，节省时间，提高抢救成功率。功能完善的电子病历档案系统还能自动提示、警告和帮助，提高临床医疗质量，降低了医疗失误率。

3.3 提高病案质量管理和医疗统计效率，提高管理质量。单纯的纸质病历档案的质量控制与医疗统计都要等病人出院后才能进行，病案质量管理和统计信息管理属于末端管理，使用电子病历后，可以随时从网络上进行质量控制和原始数据采集、汇总、综合查询统计，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高管理质量，也使打印出来的纸质病历档案更加完整准确。

3.4 解决了单纯纸质病历档案保管的弊端和电子病历档案没有法律效力的问题，实现两种管理模式的相互补充。

纸质病历档案最主要的弊端就是利用率不高、查询检索速度慢，但能最大限度地维护病历档案的原始面貌，具有病历档案的原始记录性、真实性和法律凭证作用；而电子病历档案的最大优点就是信息共享性强、信息传输速度快、易于检索［2］，但电子病历档案的数据易失性、数据易改性、证据局限性［3］在现阶段只能靠纸质病历档案来弥补。

4.病历档案双轨制管理模式的缺陷

病历档案双轨制管理模式主要有三方面的缺陷：一是由于电子病历使用现成的模板以及复制粘贴功能，极易造成同病种病历内容雷同化现象，忽视了不同病人类似症状的细微差别记录，没有病例的重点和特点，体现不出医师的诊断和分析能力，影响了病历档案的临床、教学、科研价值。二是因电子病历档案的易改性容易造成与纸质病历档案内容的不一致、纸质病历档案中医护人员及患者或家属的签名不及时或遗漏等现象，极易引发医疗纠纷。三是在双轨制管理模式中，如果不注意节约，消耗材料浪费现象将十分严重，将直接影响医院的经济效益。

5.病历档案“双轨制”管理模式的发展前景

病历档案“双轨制”管理模式之所以存在，是由于两方面的原因。一方面，由于目前电子病历档案的在法律、规范、安全、技术等方面的问题一时还得不到有效的解决；另一方面，在人们的档案思维中，依然存在着对纸质文件的心理依赖，充满了对电子文件的不确定和不信任［4］。针对目前电子病历档案的特殊社会背景，“双轨制”管理模式是病历档案由纸质向无纸化过渡的一个必然阶段，是目前解决电子病历档案的唯一途径。但随着医疗法制、法规的健全，医疗信息标准化的建设，电子病历档案安全管理技术的完善，社会各行业信息化程度的深化以及人们信息化观念的加强，“双轨制”管理模式最终将被电子病历档案“单轨制”管理模式取代，使病历档案从形成到归档、保管、利用完全电子化，真正实现无纸化的病历档案管理。

注释

［1］常兰会，黄夏基.论前端控制思想在病历档案管理中的运用［J］.山西档案，2009（1）：44-47。

［2］李伟明.我国电子病案的现状及前景［J］.中国病案，2010，11（6）：46-48。

［3］戴娟，徐渊洪.电子病案与纸质病案功能等同的可行性探讨［J］.中国病案，2011,12（1）：38-40。

［4］王蓓华.浅谈电子档案信息化管理［J］.档案天地，2011（1）：49-50。