松弛性出口梗阻性便秘57例手术治疗分析

李元君，涂经楷

（重庆市第五人民医院普外科 600062）

出口梗阻性便秘是由于盆底和直肠末端排出功能障碍所引起的排便困难性便秘，无器质性病理原因，它包括松弛性便秘和痉挛性便秘。松弛性便秘是盆底松弛引起直肠折叠、变形、腹腔和盆底器官移位等造成大便排出障碍，包括直肠前突出、直肠内脱垂、盆底疝、子宫移位向后倒造成直肠压迫等。症状表现为坠胀，排便费时、费力，排便不尽感，大便变细如挤牙膏状。症状顽固，严重者需要手术治疗。作者结合临床收治的57例松弛性出口梗阻性便秘行合理的手术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集手术治疗松弛性出口梗阻性便秘患者57例，女46例，男11例；年龄26～78岁，平均48.6岁；直肠内脱垂合并盆底脱垂和盆底疝16例；直肠黏膜内脱垂伴环状痔脱出35例；直肠前膨出6例，其中，1例伴有Ⅲ度会阴撕裂。以上均通过影像学检查明确诊断并表现为慢性非特异性便秘症状。所有患者均有排便困难，排便费时、费力，大便变细、变形、坠胀，有排便不尽感，手助排便，重复排便及便次增多，有时大便带黏液，肛门部疼痛等症状。

1.3 手术方法 16例直肠内脱垂合并盆底脱垂和盆底疝，以及伴有不同程度的直肠黏膜内脱垂的患者，行经腹功能性直肠悬吊、盆底抬高、盆底疝修补（女性附加子宫悬吊固定术）、乙状结肠切除术；对于伴有直肠黏膜内脱垂患者外加经肛门直肠黏膜纵行缝合悬吊术。35直肠黏膜内脱垂伴环状痔脱出患者行吻合器痔上黏膜切除术（precedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）结合直肠黏膜纵行缝合悬吊硬化剂注射术。6例直肠前膨出患者经阴道行盆底会阴修补阴道紧缩术。

2 结 果

16例直肠内脱垂合并盆底脱垂和盆底疝患者中，14例于1周至3个月后症状明显缓解，每周排便5～7次，复查盆腔造影结合排粪造影均表现正常，且随访4年以上无复发病例出现，治愈率87.5%（14／16）；2例便秘效果改善差，半年后复发，阻塞感明显，便排不出，二次行PPH加高位黏膜悬吊硬化剂注射术，术后半年有效，后又出现排便困难伴有严重精神因素，1例患者要求行造口术。35例直肠黏膜内脱垂伴环状痔脱出患者，术后1周症状缓解明显，半月后脱垂痔完全消退，术后1～3个月松弛脱垂黏膜挛缩固定，肛门坠胀，排便困难等症状完全消失，排便时间明显缩短，次数1～2次／天。半年后肛门检查肛直肠内光滑无结节，无堆积黏膜，排粪造影直肠内脱垂消失。均随访2～3年以上未见脱垂症状和痔复发。6例直肠前膨出患者经阴道行盆底会阴修补阴道紧缩术后阴道紧缩度增加，排便困难明显改善，治愈率100.0%（6／6）。

3 讨 论

3.1 术前诊断必须全面 根据便秘临床表现、直肠指诊、排粪造影等可对松弛性出口梗阻性便秘作出诊断。但不能满足于单纯的诊断，而应该合理的选择各种检查方法，全面了解便秘症候群之间的交错续惯联系，以及胃肠道的运动功能情况，为采取合理的手术治疗方法提供准确依据[1－4]。

3.2 正确掌握手术指征及时机 直肠前膨出若无坠胀及排便困难的症状，一般不必处理，只有引起严重症状才予以治疗。作者诊治体会直肠前膨出往往不是单独出现，不应简单地看成是一个独立的变化，而是往往合并直肠内脱垂、会阴松弛下降、盆底疝、子宫脱垂后倒。这时必须以盆底、直肠的纠正为重点，甚至通过盆底、直肠的抬高和悬吊后，直肠前膨出自然得到纠正。所以对于直肠前膨出，不去分清它的原因就盲目手术是错误的原则。对于直肠内脱垂、盆底疝、盆底脱垂确定性的诊断主要靠排粪造影检查，既可以观察脱垂的形态，又可以了解直肠松弛和脱垂的程度。对于有无盆底疝及盆底和盆腔脏器的压迫造成排便困难，则还要结合盆腔造影以及盆腔、阴道和膀胱四重造影才能确定[5]。单纯直肠黏膜内脱垂及合并脱垂痔可经肛门手术，对于严重的直肠全层脱垂及伴有盆底疝、子宫内脱垂和后曲、膀胱脱垂、盆底脱垂，特别是伴有乙状结肠冗长则是经腹手术的重要指征。

3.3 合理选择手术方法及注意事项 直肠内脱垂以及合并盆底脱垂和盆底疝手术方法需结合患者的个体化采取综合有效手段治疗。单纯直肠黏膜内脱垂以及伴有脱垂痔的患者手术采取PPH加直肠黏膜纵行缝合悬吊硬化剂注射术治疗[6]，此方式既充分利用了PPH环切松弛脱垂黏膜袖的有效性，又避免了单纯使用PPH切除宽度以及悬吊高度不够的局限性，使下移的黏膜和肛垫恢复到正常的解剖位置。对于直肠内套叠以及伴有盆底疝、子宫内脱垂和后曲、膀胱脱垂和严重的盆底脱垂、乙状结肠冗长采取经腹手术方法治疗，包括：（1）直肠的固定术；（2）盆底疝囊的关闭和盆底的抬高术；（3）脱垂子宫的提高固定与后位子宫的矫正术；（4）冗长的乙状结肠切除术等[7]。但应注意直肠全层脱垂往往伴有黏膜脱垂，故手术应同时经肛门处理脱垂的黏膜，以及对于伴有严重的张力性尿失禁的患者，常伴有膀胱和尿道脱垂，需同时行膀胱和后尿道的悬吊固定术。

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