子宫内膜息肉性状与不孕症关系的研究

曹华斌，涂 灵

（江西省妇幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

子宫内膜息肉性状与不孕症关系的研究

曹华斌，涂 灵

（江西省妇幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

目的探讨子宫内膜息肉的不同部位、大小及数目与不孕症之间的关系。方法 回顾性分析2008年6月至2010年6月在因不孕症行宫腔镜检查的患者共116例，在静脉麻醉后行宫腔镜检查，再经Versapoint双极系统切割息肉及息肉旁浅内膜获取组织标本后分别送病理检查证实诊断。结果子宫内膜息肉发病情况：单发性息肉74例（63.79%），多发性内膜息肉42例（36.21%）。所有单发性息肉患者中位于输卵管开口周围11例（9.48%），子宫前壁21例（18.10%），子宫后壁29例（25.00%），子宫侧壁13例（11.21%）。在切除输卵管开口周围息肉及多发性息肉后妊娠率分别为63.64%、59.52%，明显高于其他类型的息肉。单发性息肉中直径小于1cm息肉31例（41.89%），1～2cm息肉32例（43.24%），≥2cm息肉11例（14.86%）。息肉直径小于1cm和1～2cm的两组患者，切除后妊娠率差异无统计学意义，但当息肉直径大于或等于2cm时，切除后其妊娠率明显高于其他两组患者。结论在评价不孕症的病因时，当息肉直径大于或等于2cm时患者生育能力下降，在宫腔镜下行息肉切除术；当息肉位于输卵管开口周围或多发性时可能导致患者生育能力下降，无论大小应及时行宫腔镜下息肉切除术，可以有效得到提高生育能力。

宫腔镜；不育，女（雌）性；息肉；子宫内膜肿瘤

子宫内膜息肉是子宫内膜的基底层局限性增生，有蒂突向宫腔，由内膜腺体和间质组成，主要是引起异常子宫出血和不育的常见原因，甚至小的息肉可以无症状而仅在B超检查或不孕症患者行宫腔镜检查时被意外发现。据研究报道，在不孕症患者中子宫内膜息肉的发病率高达15%～24%［1］，并且随年龄增长发病率有升高的趋势，在行息肉切除术后患者的妊娠孕率可以提高到23%～65%［2］。随着宫腔镜技术的发展，子宫内膜息肉的诊断及治疗水平得到很大的提高，目前已作为评估不孕症的一个重要手段，得到了广大妇产科学者的公认。为探讨不同部位、大小及不同数目的子宫内膜息肉与不孕症之间的关系，本文回顾性研究了116例不孕症患者子宫内膜息肉性状及行息肉切除术后妊娠率的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2010年6月在本院宫腔镜门诊因不孕症行宫腔镜检查加息肉切除的患者共116例，年龄22～36岁，术后患者的随访时间为6～12月。所有不孕症患者都符合不孕症的诊断标准。男性均行精液常规检查3次，按世界卫生组织的诊断标准排除男性不育。所有患者经基础体温测定、B超、性激素测定、子宫输卵管碘油造影、诊断性刮宫、抗精子抗体测定等检查未能明确不孕原因。患者术前常规行妇科检查、白带常规检查、血常规检查，肝、肾功能，感染性疾病及心电图检查，结果均正常，无手术禁忌证。子宫内膜息肉的诊断标准：宫腔镜下子宫内膜息肉的诊断标准参照《妇科内镜学》［3］。病理学诊断标准参照《妇产科病理学》［4］。

1.2 手术方法 所有患者接受静脉麻醉，先经宫腔镜检查，确认宫腔内有子宫内膜息肉后再经宫腔镜下切割息肉及息肉旁浅内膜获取组织标本后分别送病理检查证实诊断，再经Versapoint双极系统，采用国产沈大公司生产的一体宫腔镜及膨宫设备，膨宫液为生理盐水，膨宫液流速100～120mL／min，切割电流功率180w，电凝功率80w，先切割子宫内膜息肉，再用高频电流汽化息肉蒂周围的子宫内膜。术后第2个月开始针对不孕症进行治疗包括促排卵、宫腔内人工授精和黄体支持等，随访时间6～12月。

1.3 观察指标 于黄体中期用化学发光法测量黄体酮的浓度，于月经干净2～3d内经阴式B超测量内膜厚度，宫腔镜下观察息肉个数，息肉的位置，息肉在切除后测量大小。根据位于宫腔内的位置分为：输卵管开口，子宫前壁，子宫后壁，子宫侧壁。术后妊娠以绒毛膜促性腺激素（β－HCG）水平升高，B超有宫内孕囊存在则证实妊娠。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件用χ2检验和Student t检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果 患者的年龄为（27.0±2.9）岁，不孕的年限为（2.1±3.1）年，体质量指数为（20.4±4.5）kg／m2，继发不孕症患者为61例，原发不孕症患者为55例，黄体中期黄体酮浓度为（12±7.5）ng／mL，子宫内膜厚度为（10.1±2.3）mm，超声下息肉大小为（17.4±5.5）mm。在宫腔镜下行息肉切除后有49例患者成功妊娠，妊娠率为38.79%（45／116），从手术后至妊娠的时间平均（2.8±4.5）月。其息肉旁浅内膜病理报告为子宫内膜过度增生有12例患者，占10.34%，无一例成功妊娠，未发现子宫内膜癌患者。

2.2 息肉的数目及位置与妊娠成功率 根据息肉的多少及位置，单发性息肉的患者为74例，占63.79%（74／116），多发性子宫内膜息肉有42例，占36.21%（42／116）。所有患者中输卵管开口周围有11例，占9.48%；子宫前壁有21例，占18.10%；子宫后壁有29例，占25.00%；子宫侧壁有13例，占11.21%；在多发性息肉病例中有22例患者有息肉位于输卵管开口周围，占52.38%。以上5种类型的子宫内膜息肉中，息肉的大小比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在切除输卵管开口周围息肉后妊娠率为63.64%（7／11），切除子宫前壁息肉后妊娠率为23.81%（5／21），切除子宫后壁息肉后妊娠率为20.69%（6／29），切除子宫侧壁息肉后妊娠率为15.38%（2／13），对多发性息肉切除后妊娠率为59.52%（25／42）。经统计学分析后发现切除多发性息肉后妊娠成功率明显高于单发息肉；在单发性息肉患者中，切除输卵管开口周围的息肉后妊娠成功率显著高于其他位置的息肉，其他3类位置息肉在切除后妊娠率差异无统计学意义。

2.3 息肉的直径与妊娠成功率 在74例单发性息肉中，直径小于1cm息肉31例，占41.89%，切除后有6例妊娠，妊娠率为19.35%；直径为1～2cm息肉32例，占43.24%，切除后有8例妊娠，妊娠率为25.00%；直径大于或等于2cm息肉11例，占14.86%，切除后有6例妊娠，妊娠率为54.55%。经统计学分析后发现，息肉直径小于1cm和1～2cm的两组患者，切除后妊娠率差异无统计学意义，但当息肉直径大于或等于2 cm时，切除后其妊娠率明显高于其他两组患者。

3 讨 论

子宫内膜息肉是子宫内膜受雌激素持续作用发生局灶性增生的良性病变。多数学者认为，息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜，是子宫内膜局部雌激素受体持续作用和孕激素受体的减少或消失，导致雌孕激素受体比例失调后致局部内膜呈现过度增生而形成息肉，其周围内膜往往表现为息肉样增生［5］。多见于育龄期女性，不孕症患者多伴有内分泌紊乱如稀发排卵或不排卵，黄体功能不全或子宫内膜异位症，而此类患者内膜息肉的发生率明显增高，子宫内膜息肉存在可能是导致不育症的重要原因之一［1］。目前一般经阴道超声检查子宫内膜息肉的检出率较高，已被用作初步诊断的筛查工具，随着三维超声及宫腔镜技术用于临床，大大提高子宫内膜息肉的检出率［6］。

有研究发现在子宫内膜息肉患者中，其息肉旁浅内膜过度增生占11.9%［7］，也有研究发现有在围绝经期子宫内膜息肉女性中有3.9%的患者合并有子宫内膜癌［8］。可能是息肉腺体和基底内膜一样是未成熟上皮，对孕激素不起反应，仅呈增殖结构，无分泌现象，腺体呈增生过长或囊状扩张。子宫内膜的间质和腺体内缺乏黄体酮受体而仅有雌激素受体，孕激素不能通过与其受体结合而发挥作用，子宫内膜息肉因此丧失对孕激素的反应，息肉部位的增生期子宫内膜不能转化为分泌期内膜，从而影响受精卵着床导致不孕。本研究中息肉旁浅内膜子宫内膜过度增生占10.34%，且大部分是多发性息肉患者（8例），没有发现一例子宫内膜癌及内膜不典型增生，可能是本研究组均为不孕症患者，年龄均较小，子宫内膜受雌激素持续作用时间短。当怀疑有子宫内膜息肉时，应及时行宫腔镜检查及治疗，有部分患者存在局部内膜过度增生及子宫内膜癌可能，且在发现有多个内膜息肉时应进行多点内膜活检。

在本研究中，不孕症患者中最常见的是多发性息肉（36.21%），切除后妊娠率为59.52%；单发息肉中输卵管开口周围的息肉只占9.48%，但切除输卵管开口周围的息肉后患者妊娠率高达63.64%。经统计学分析后发现切除多发性息肉后妊娠成功率明显高于单发息肉；在单发性息肉患者中，切除输卵管开口周围的息肉后妊娠成功率显著高于其他位置的息肉；其他3类位置息肉在切除后妊娠率差异无统计学意义。究其原因可能是在单发性息肉中，输卵管开口周围的息肉邻近输卵管开口，导致输卵管功能的下降，阻止精子及受精卵的运行，精卵结合而影响妊娠。多发性息肉影响生殖则可能是息肉引起宫腔形态改变和（或）缩小宫腔容积，并且在宫腔内形成占位，阻止精子运输及胚胎着床而阻碍妊娠。或是息肉作为“异物”影响子宫收缩，由于蒂部较狭窄，易致息肉本身血循环不足而引起变性、坏死、出血，使息肉表面脆弱的子宫内膜发生溃疡或炎性病变，引起子宫内膜容受性的改变，影响受精卵着床从而导致不孕，息肉去除后，宫腔形态及容积恢复正常，内膜层得到修复，使受精卵易于着床，提高妊娠率。

本研究中患者子宫息肉直径小于2cm时，对妊娠率无明显影响，与Lass等［9］在IVF－ET治疗过程中的研究结果相一致，息肉直径小于2cm时，患者的妊娠率为22.4%，与总体妊娠成功率23.4%相当，但患者的自发性流产率明显提高，高达27.3%。Isikoglu等［10］研究认为直径小于1.5cm内膜息肉，并不影响胞浆内单精子注射后胚胎的种植率。也有学者认为内膜息肉持久存在，即使很小，很可能会损害生育能力，在病灶去除后可以明显提高生育能力。本研究中息肉直径大于或等于2cm时，患者的妊娠率明显下降，由于目前国内外对此类数据较少，目前对于多大的息肉影响患者的妊娠成功率，要行宫腔镜检查及治疗，须加大样本量进一步研究。对于不孕症患者，子宫内膜息肉是惟一已知的病变时，不论大小或息肉的数量，建议及时行切除，可以明显提高患者的生育能力。

总之，宫腔镜技术可以作为评价及治疗不孕症病因的常规手段，息肉位于输卵管开口周围或多发性时可能导致患者生育能力下降，无论大小应及时行宫腔镜下息肉切除术，可以有效得到提高生育能力，增加妊娠率。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.027

B

1671－8348（2012）32－3422－02

2012－05－12

2012－07－22）

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