子宫脱垂合并原发性阴道癌2例

张志容

（重庆市丰都县人民医院妇产科 408200）

1 临床资料

病例1：女，69岁，农民，因外阴块物突出40年加重10年，伴疼痛10d入院。近5年曾使用子宫托治疗，因阴道分泌物增多、异味，放弃使用。入院前10d感外阴部持续性胀痛，仍有较多阴道分泌物。以“子宫脱垂并阴道壁溃疡”收入院。绝经20年。查体：生命体征正常，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹未发现异常。妇科检查：外阴发育正常，膀胱充盈下嘱咳嗽、屏气无尿液溢出；排空膀胱后检查见阴道前壁完全突出于阴道口外，黏膜明显增厚，中央可见约3 cm×3 cm溃疡面，表面有灰白色坏死组织附着，无活动性出血；阴道后壁完全突出于阴道口外，光滑；子宫颈及全部宫体脱出于阴道口外，宫颈轻度糜烂，宫体萎缩；脱出阴道口外的子宫与阴道壁不能还纳，指肛检查盆腔未扪及包块，无压痛。入院后肝胆、胰、脾、盆腔B超检查无异常发现。阴道前壁溃疡面边缘活检镜下见：鳞状细胞排列紊乱，极向消失，明显异型性，间质中浸润明显，无明显角化珠，可见细胞间桥。病理诊断：（阴道前壁）低分化鳞状细胞癌。宫颈活检提示：慢性炎症改变。入院诊断：（1）子宫脱垂（Ⅲ度）；（2）阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）；（3）阴道前壁鳞状细胞癌（Ⅰ期）。因患者及家属放弃治疗，亦拒绝转上级医院治疗，经对症处理后回家，随访1年后病故。

病例2：女，56岁，农民，因阴道块物脱出超过10年，外阴血性分泌物增多1月门诊求治。患者外阴分泌物增多多年，就诊前1月外阴分泌物呈淡红色血性。绝经8年。查体：全身各浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常发现。妇检：外阴发育正常，阴道前壁完全脱出于阴道口外，黏膜明显增厚，近宫颈外口3 cm处见约1 cm×1 cm大小溃疡面；阴道后壁全部脱出于阴道口外，光滑；宫颈及部分宫体脱出于阴道口外，宫颈口光滑，子宫略小，宫颈呈条索状；双附件区无压痛，未扪及包块。阴道前壁溃疡面组织活检，病检报告：镜下见鳞状上皮异型性增生，细胞核大深染，明显浸润，可见角化珠。病理诊断：（阴道前壁溃疡处）高分化鳞状细胞癌。诊断：（1）子宫脱垂（Ⅱ度重型）；（2）阴道前后壁脱垂（Ⅲ度）；（3）阴道前壁鳞状细胞癌（Ⅰ期）。病检回报后，患者转入上级医院，诊断同前，经手术治疗后随访至今健在，未发现复发与转移。

2 讨 论

2.1 原发性阴道恶性肿瘤少见，约占妇科恶性肿瘤的1%～2%，其中以阴道鳞状上皮癌占多数，其发病年龄高峰在50～70岁，60岁以上占半数。其常发生于阴道后壁，菜花样生长，尤其是近穹窿部，考虑与子宫托的使用与阴道分泌物此处聚集刺激有关[1]，而上述2例病例均为溃疡型，发生在前壁，是否子宫脱垂并发阴道壁膨出患者发生前壁较多，有待进一步研究证实。阴道癌的病因至今不明，流行病学资料研究认为与病毒感染、慢性刺激、盆腔放射治疗、免疫抑制、雌激素缺乏有关。子宫脱垂患者常并发阴道壁膨出，膨出的阴道壁因长期受摩擦或患者长期使用子宫托导致慢性刺激均有可能导致阴道壁溃疡，演变成阴道上皮内肿瘤，从而成为阴道癌的诱因。乳头瘤病毒感染，尤其是16、18型可能被认为是宫颈、阴道癌瘤的启动因子[2－3]。一般认为阴道癌有类似宫颈癌发病过程，即由上皮内瘤变经微小浸润癌的过程[4]，而高危型HPV持续感染是阴道上皮内瘤变的主要病因，阴道上皮内瘤变Ⅲ级是公认的癌前病变，如不予治疗，可进展为阴道癌[5]。本院2008～2010年共收治子宫脱垂并发阴道壁膨出患者45例，经阴式子宫切除术加阴道壁修补术，术后病检发现阴道上皮内瘤变3例。因此子宫脱垂并发阴道壁膨出患者应尽早治疗，不仅可以提高生活质量，更重要的是防止癌前病变的发生。对于并发阴道壁溃疡患者不能单纯考虑摩擦引起的溃疡，术前必须常规行组织活检，以防止阴道癌漏诊；而对于阴道上皮内瘤变患者，应定期随访及时治疗，防止进展为阴道癌。

2.2 阴道癌最常见的症状是阴道流血和白带增多，早期或阴道上皮内瘤变患者常无症状。典型体征为阴道壁肿物，可为菜花状、结节状、糜烂状或溃疡状病灶。病理组织活检是诊断本病惟一可靠的方法。其病理类型主要是鳞癌、腺癌。由于原发性阴道癌少见，诊断阴道癌需注意排除来自女性其他生殖器官或生殖器官以外的转移肿瘤。如果宫颈也有癌灶，原则上应诊断宫颈癌。另外需排除子宫内膜癌阴道转移，尤其当病理类型为腺癌时[6]。原发性阴道癌之诊断必须符合：子宫颈及其邻近器官没有癌；除外身体其他部位肿瘤阴道转移；病灶位于阴道内；如既往曾患宫颈癌，本次阴道癌则应距离浸润性宫颈癌的手术治疗后5年，距离宫颈原位癌术后2年，距离接受放射治疗的宫颈癌应是10年以上。上述2病例均排除了身体其他部位肿瘤转移，且病灶位于阴道，病例1分别行阴道壁溃疡面与宫颈活检，排除了宫颈原发癌；而病例2因宫颈光滑未行宫颈细胞学检查，亦未留术前图片，对于此类少见病例应在以后的工作中引起重视留取更多的临床资料。

2.3 原发性阴道癌预后较差，影响阴道癌预后的因素有分期、肿瘤细胞分化程度、病灶部位、年龄、治疗方式等，其中分期是其公认的预后影响因素。阴道癌总的5年生存率约50%。经校正介入，5年生存率为：Ⅰ期85%～90%，Ⅱ期55%～65%，Ⅲ期30%～35%，Ⅳ期5%～10%[7]。岑尧等[8]分析国内1 033例阴道癌病例，发现以中晚期病例占多数，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别是74.42%、60.94%、46.83%、9.23%。因此提高早期诊断率是提高疗效的关键。尽管上述两病例临床分期相似，但其预后却截然不同，与其细胞分化程度、年龄、治疗方式不同密切相关。

2.4 子宫托是治疗子宫脱垂非手术治疗的常用方法，但由于长期使用，反复摩擦可为阴道癌的诱因，故对于有手术指征而无禁忌的患者，尽早手术治疗不失为安全有效的治疗方法。阴式子宫切除术联合阴道前后壁修补术是目前治疗子宫脱垂最佳的手术方式，术后并发症少、疗效高、复发率低，值得临床推广应用[9]。

[1]柯应夔.临床妇科学[M].天津：天津科学技术出版社，1995：527.

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[3]Carson JF.Human genital papilloma infection：An evaluation of immunologic competence in the genital neoplasiapapilloma syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，1986，155（4）：784.

[4]曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：558.

[5]夏玲芳，吴小华.阴道上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2011，46（1）：73－74.

[6]冯艳玲，刘继红.外阴癌和阴道癌早期诊断及预防[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（9）：670－671.

[7]丰有吉，陈晓军.妇产科精要[M].北京：人民卫生出版社，2009：316.

[8]岑尧，王少平，任明姬.国内原发性阴道癌1 033例荟萃分析[J].内蒙古医学杂志，2005，37（2）：122－124.

[9]孟海燕，巴静.阴式切除手术治疗子宫脱垂的临床体会[J].当代医学杂志，2011，17（15）：7－8.