宫腔镜电切术99例分析

凌开建，石继红，李德梅，黄 英，张 庆，汪川东

（重庆市万州区人民医院妇产科 404100）

宫腔镜手术在国内已经开展20多年，手术技术日渐成熟，对并发症的防范已有一定认识。随着宫腔镜技能培训的推广，全国各地县（市）级医院相继开展。但宫腔镜手术的风险性极大，如何在二级医院安全有效地开展，是值得关注的问题。现报道本院99例宫腔镜电切术的病例，探讨手术指征的选择及手术安全性，如何最大限度地规避手术风险，减少手术并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组99例患者年龄21～55岁。子宫内膜息肉组（A组）42例，患者有不规则阴道流血及经期延长，其中1例为B超检查提示宫腔占位病变，随访1年未消失，所有患者息肉直径均大于2 cm。子宫纵隔组（B组）2例，其中1例为反复胚胎停育2次，1例为人工流产后不孕2年，2例均为不全纵隔，B超图像为宫内膜呈Y型。子宫黏膜下肌瘤组（C组）33例，该组所有患者均有不同程度月经异常及贫血。宫腔粘连组（D组）22例，患者年龄均在38岁以下，有多次人流病史，术后出现闭经或月经量极少，部分患者同时伴有不同程度痛经。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规检测血、尿常规，肝、肾功能，凝血4项，心电图，胸片及白带常规。排除生殖道炎症及糖尿病。术前1 d预防性应用抗菌药物，并给予米索前列醇软化扩张宫颈。

1.2.2 麻醉选择 大部分病例选择硬膜外麻醉，少数病例选择全身麻醉或静脉麻醉。

1.2.3 手术方法 取膀胱截石平卧位，常规消毒铺巾，了解子宫位置及大小，探宫腔，扩张宫颈管至9.5～10.0 mm，接通宫腔镜电切系统，电切功率为80 W，电凝功率为60 W。将宫腔镜电切镜置入宫腔，观察整个宫腔形态，进行宫腔镜电切手术。

1.2.4 术中、术后观察及处理 常规心电、脉搏血氧饱和度监测。全麻患者需监测呼气末CO2分压。手术时间超过30 min的患者常规检测电解质，达1 h者，停止手术。检测进出液体量，必要时给予呋塞米10 mg利尿及静脉注射地塞米松5 mg。血钠低于130 mmol／L补充3%氯化钠注射液100～200 mL，并根据复查结果调整用量；血钠为130～136 mmol／L者，2 h后复查，血钠恢复正常者不予处理，未正常者限制液体入量及小剂量利尿，严密观察。

1.2.5 术后处理及随访 所有患者术后静滴生理盐水，行抗感染治疗3～5 d出院，1～3个月后复诊，随访1年。

1.2.6 临床观察指标 观察各组患者手术时间、术中出血量、手术效果及术后并发症。

2 结 果

A组42例均一次完成手术，效果良好，无并发症发生，术中出血量5～10 mL；手术时间小于30 min者32例，≥30 min者10例。B组2例均一次完成，手术效果良好，无并发症发生，术中出血量5～10 mL，手术时间小于30 min。C组33例手术效果良好，其中1例行2次手术，术中出血量5～30 mL。D组患者中度粘连患者15例，均一次完成手术，无并发症，术中出血量5～10 mL，术后月经正常，妊娠1例；手术时间小于30 min 8例，≥30 min 7例。重度粘连患者7例，其中3例行2次手术，无并发症，术后月经恢复，但量少于既往月经量，术中出血量5～10 mL；手术时间小于30 min 3例，≥30 min 4例。

3 讨 论

3.1 宫腔镜电切术的并发症及预防措施 宫腔镜电切术的安全性是手术顺利开展的重要前提，预防和识别并发症尤其重要，特别是术时并发症。宫腔镜电切术的术时严重并发症如下[1－3]：（1）子宫穿孔及子宫 出 血，发生率为0.2%～1.0%。（2）空气栓塞。（3）经尿道切除前列腺综合征，其主要防治措施包括：缩短手术时间；降低灌注压力；在纠正低钠、低氯血症过程中，注意严密监测电解质及血浆渗透压水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给患者带来更严重的后果。

3.2 手术医师严格培训 手术医师严格培训是临床医疗的现实需要，也是促进妇科内镜事业健康发展的重要保证[4]。大多数术中损伤与手术技术相关，如手术医师缺乏手术经验，对器械使用不熟练，缺乏足够的解剖学知识等[5]。所以首当其冲的当然是手术医师的技术与操作技巧及其熟练程度，学习技术和手术操作的过程是通过学习曲线来反应的，严格的培训及准入制度很关键[6]。本院对新技术的开展有一套相应的评估系统，有利于降低事故发生，规避风险。

3.3 严格掌握手术指征 应该严格掌握手术指征，提高手术安全性，术中严密地监测及娴熟地操作，是预防并发症的基本措施[7－9]。

3.4 术中监护问题 对于宫腔镜电切术，大多数学者主张术时B超或者腹腔镜监护。黄晓兵和王素敏[10]报道23例宫腔镜电切术治疗子宫纵隔，均在B超监护下完成，手术时间短。B超引导在宫腔镜电切术中可减少子宫穿孔的发生率，提高手术安全性[11]。崔丽峰等[12]认为在腹腔镜监护下对重度宫腔粘连患者行经阴道宫腔粘连分离术（TCRA）是目前最为理想安全的术式。

总之，从两年多本院宫腔镜电切术的开展与应用结果来看，宫腔镜电切术在二级医院的开展是安全可行的。

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