CT引导下经皮肺穿刺活检并发症原因分析及预防

沈 查

（重庆市璧山县中医院内二科 402760）

CT引导下经皮肺穿刺可能出现的并发症主要有气胸、肺出血、血胸、肿瘤扩散和种植等，其中气胸和肺出血是主要的并发症［1］，对本院164例CT显示肺癌肿块，空洞病灶、双肺弥漫性病变患者在CT引导下穿刺活检，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 164例为2006年5月至2011年4月本院收治患者，其中胸部CT显示肺部肿块（直径1～10cm）146例、空洞病灶8例、双肺弥漫性病变10例；其中男117例，女47例，年龄24～83岁，平均60.5岁。

1.2 方法 术前查血常规、抗HIV、HBsAg、血气分析、凝血四项、肺功能、心电图；准备各种抢救设备（氧气、吸痰器、直接喉镜、气管导管、简易呼吸器等）、药品；充分与患者及家属沟通，交代手术目的、过程、风险以缓解患者恐惧紧张情绪；训练患者闭气，需俯卧位穿刺患者术前2d坚持俯卧位训练4次／d，每次0.5h。体表固定自制定位架后CT薄层扫描，结合CT图像、激光线、定位架确定体表进针点、进针角度、深度；常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层麻醉（避免刺破脏层胸膜），用BARD活检针（16或18G）穿刺，CT复描确认穿刺针已进入病灶后，触动扳机完成切割，迅速拔出穿刺针，标本送检。CT扫描了解气胸、肺内及胸腔内出血情况；咯血者立即俯卧位，尽量咯出血液避免窒息；观察10min若无特殊情况平车送回病房，平卧休息24h，密切观察呼吸、心率、血压、咯血情况；并发气胸者吸氧，次日胸片检查了解气胸情况。

1.3 严重并发症判定标准 （1）气胸：肺组织压缩30%以上，不能自愈，需要抽气或闭式引流；（2）肺出血：一次咯血量大于10mL；（3）针道转移：出现空气栓塞、休克甚至死亡［2］。

2 结 果

2.1 病检结果 鳞癌74例，腺癌45例，小细胞癌15例，肺泡细胞癌8例，巨细胞癌1例，低分化癌1例，炎性假瘤5例（其中1例手术证实，其余4例随访1年病灶略有缩小或无明显变化），肺脓肿3例，嗜酸性粒细胞肺炎2例，曲霉菌肺炎1例，结核4例，未明确诊断5例（外院诊断鳞癌1例、腺鳞癌1例，1例病检考虑结核结节按结核诊断性治疗1年结节消失，1例双肺弥漫性病变病理诊断不典型增生死于呼吸衰竭，1例失访）。穿刺成功率100%，诊断率96.9%。

2.2 并发症情况及处理 （1）气胸12例（7.3%）：11例肺压缩30%以下，经吸氧治疗3～7d后痊愈，1例压缩50%伴有呼吸困难，胸腔闭式引流1周后治愈。（2）肺出血20例（12.2%）：咯血10例（6.1%），2例术后立即咯血约20～50 mL，立即头低足高位并尽量咯出血液，静推巴曲酶2U，数分钟后咯血明显减少或停止；8例为术后间断少量咯血，未做特殊处理；穿刺针道出血15例（9.1%）；病灶邻近部位出血3例（1.8%）。严重并发症3例（1.8%）。本组病例中未出现空气栓塞、休克、血胸等并发症。

3 讨 论

国内大宗病例文献报道：气胸发生率为7.2%～13%，肺出血发生率为6.6%～21%［3－5］。本组病例中气胸发生率为7.3%，肺出血发生率为12.2%，与文献相符。

并发症原因分析如下。（1）病灶大小、深度、位置：小病灶、距胸壁越远的病灶并发症的发生率明显增加已成为共识［4－7］。小病灶并发症高于大病灶，是因为小病灶易受呼吸影响难以准确定位，一次穿刺成功率低，重复穿刺及调整穿刺针方向概率高，因而增加了胸膜、肺的损伤，切割时因切割长度超过病灶直径而损伤正常肺组织；病灶距胸壁越远并发症发生率越高，因为病灶距胸壁越远进针越深、方向不易掌握，一次穿刺成功率下降，往往需要重复穿刺或调整进针方向，增加损伤概率，病灶远穿刺路径长增加血管损伤概率；病灶位置，作者认为病灶距肺门越近并发症越高，因为距肺门越近进针往往越深，肺门区血管较多且粗大，故并发症增加。本组病例中大量气胸者为小而深的病灶重复穿刺引起，大量咯血者均为临近肺门病灶。（2）患者因素：老年、肺气肿或肺纤维化患者由于胸膜弹性降低，回缩差，且该类患者大多闭气困难，配合差，故并发症发生率高；本组病例中并发气胸者9例有不同程度的肺气肿；患者紧张、配合差也会增加并发症的发生。（3）活检针粗细：粗针活检取材较细针满意，但对肺和胸膜的损伤大，并发症多；细针活检对肺及胸膜的损伤轻并发症少；Geraghty等［8］研究846例肺内结节患者肺穿刺活检气胸发生情况，结果显示细针穿刺并发症的发生率低于粗针，两者差异有统计学意义（P＜0.01）；本组病例大部分患者采用16G活检针，但对肺气肿、肺纤维化、双肺弥漫性病变者选用18G活检针。（4）操作者熟练程度：国内文献认为操作者技术及熟练程度对并发症有明显影响［1，5，9］。

作者认为预防并发症应注意如下几点。（1）做好术前准备：术前查血常规、凝血四项、血气分析、肺功能、心电图，有明显禁忌者选择其它方法诊断；术前与患者充分沟通以求得患者良好的配合，进行闭气训练，必要时俯卧位练习。认真阅读胸部CT，了解病灶大小、深度、位置，与心脏、纵隔、大血管及肺门的关系，病灶与上述重要器官界线不清时行增强CT检查以进一步明确病灶与重要器官的关系。（2）术时依据具体情况选择恰当的体位（仰卧、俯卧、侧卧）：患者保持安静、平静呼吸，CT扫描后确定进针点，计划进针方向、深度，并调整窗宽、窗位进一步了解穿刺路径血管情况及病灶与周围重要器官的关系；进针通路应尽可能避开肺大泡、血管，远离心脏、纵隔、大血管、肺门，尽量以最短的穿刺距离到达病灶；空洞性病灶外侧壁穿刺相对安全［10］；进针时患者屏气，进针应快速准确尽可能一针到位，避免重复穿刺和穿刺针进入肺内后调整进针方向；切割组织时患者屏气并快速拔出穿刺针；若出现大咯血立即改为头低足高位，并嘱患者尽量咯出血液，保持呼吸道通畅，避免窒息；术后复扫CT了解气胸、出血、血胸情况，并积极正确处理并发症。（3）细针活检：对老年、肺气肿、肺大泡、肺纤维化，病灶靠近心脏、大血管、肺门和病灶位置较深的患者为避免严重并发症的发生，最好采用细针活检。（4）加强术后护理和观察：穿刺结束后平车推回病房，平卧安静休息24h，并密切观察呼吸、心率、血压、咯血情况，注意迟发性气胸的发生，避免活动和剧烈咳嗽，对咳嗽明显者可适度镇咳治疗。（5）提高操作技巧：操作者应严格操作规程，不断总结经验，提高穿刺技巧和熟练程度，这对减少并发症至关重要。

总之，只要充分做好术前准备及评估，术中规范、熟练、准确操作，术后积极正确处理并发症，加强护理和观察，该技术并发症多较轻微、发生率低，严重并发症少见，较为安全，值得推广。

［1］ 郭启勇.介入放射学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：41－42.

［2］ 纪红，袁鲁明.CT引导下经皮肺穿刺活检术中严重并发症的防治［J］.临床误诊误治，2009，22（8）：32.

［3］ 张有智，樊建平，董都选，等.CT引导下经皮肺穿刺活检（附2015例分析）［J］.当代医学，2009，15（29）：607－610.

［4］ 林杰，杨汉丰，黄小华，等.CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的分析［J］.川北医学院学报，2007，22（6）：573－575.

［5］ 张建伟，许春苗.CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的相关因素分析［J］.放射学实践，2007，22（4）：398－401.

［6］ 张雪梅.病灶因素对CT导向下经皮肺穿刺活检并发症发生率的影响［J］.放射学实践，2005，20（6）：536－538.

［7］ 李强，张雪梅，牟伟.CT导向下经皮肺穿刺活检并发症的预防及处理［J］.第三军医大学学报，2004，26（21）：1894－1896.

［8］ Geraghty PR，Kee ST，Mc Farlane G，et al.CT－guided transtho－racic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules：needle size and pneumothorax rate［J］.Radiology，2004，232（1）：305－306.

［9］ 仁二松，罗业春，徐郁军，等.CT引导经皮肺穿刺活检239例［J］.现代诊断与治疗，2005，16（3）：151－152.

［10］高飞，靳兆军，李振家，等.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺空洞病变的临床应用［J］.医学影像学杂志，2009，19（4）：406－408.