“脾虚外感”论治

杨 双，权隆芳，指导：旷云祥

(遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

中医认为，脾主运化，具有把水谷(饮食物)化为精微，并将精微物质供养全身的生理功能，这对整个人体的生命活动起着至关重要的作用，因此，脾被称为“后天之本”。脾气虚弱，运化失司，气血生化不足，则人体的整个免疫能力也会随之下降，所以容易感受外邪，而成脾虚基础上的外感病。临床上，这一情况极为常见。本文就脾虚外感的相关问题作一探讨。

1 李东垣论脾虚外感

金元四大家之一的李东垣倡导“百病皆由脾胃衰而生也”[1]之论,认为脾胃内伤是各种疾病的病理基础。李东垣所谓的“百病”，当然也包括外感病在内。

1.1 脾虚外感的病机 关于脾胃不足而得外感病的机理,李东垣是这样论述的[2]：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也”。简单地说，就是：脾胃虚弱，中气下陷，正气不足，卫外不固，所以容易感受风寒，而得外感病。

1.2 脾虚外感的辨治 关于其辨治，李氏在《内外伤辨惑》“(补中益气汤)四时用药加减法”中指出[2]:“以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。”他认为，患者如果本身有脾胃内伤的病理基础(如症见少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味等),又见外感病之初的表现(如初起发热、恶寒等症)；这个时候，应当用手触诊患者的肌肤,如果肌表发热，则为脾虚外感之“表证”，可用补中益气汤治疗。李东垣认为，补中益气汤之所以能够治疗脾虚外感，其机理不在解表发汗,而在鼓舞正气,正气充足，自然就能够驱除外邪，达到“自然汗出”的效果。

2 张仲景论脾虚外感

由于在中医史上，李东垣独重脾胃，其学术思想影响深远。所以，关于脾虚外感的论治，后世多以东垣为宗。然而，据笔者研究，在后汉张仲景所著的《伤寒论》中，脾虚外感的证治已经初见端倪。

2.1 小建中汤证 《伤寒论》第102条:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《伤寒学》教材[3]认为,“心”即为五脏之“心”，所以将“心中悸而烦”解释为“心中悸动、神烦不宁”。笔者认为，此处“心中”当解释为“胃脘”。其理由如下：1)小建中汤既然是“建中”，其主证的病位应在中焦脾胃；2)《伤寒论》中，在很多地方，“心中”一词，都是指胃脘,如“心中则饥”“心中温温欲吐”“心中饥烦”等[4]。所以，本证不仅有外感初期的症状，还有胃脘部悸动而烦的表现，且以后者为主。因此，其病机为：中焦虚寒，气血不足，复被邪扰。用小建中汤温中补虚，安内攘外。

2.2 桂枝人参汤证 《伤寒论》第163条:“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本证的形成是由于太阳表证误用下法，导致脾阳受损，故见“利下不止，心下痞硬”，此外，原有之表证仍在，所以，原文称之为“表里不解”。其病机为脾胃虚寒兼有表邪不解，治疗以桂枝人参汤温中解表。桂枝人参汤由人参汤(即理中汤)加桂枝而成，用理中汤温补脾胃之阳气，加桂枝以驱散在表之风寒。笔者常用此方治疗脾虚外感风寒之证，疗效可靠。

3 病案举例

刘某，女，38岁，病起于某日外出劳作，到晚上8点才回家，途中汗出当风。第2天便觉得头晕，恶风寒，不欲食。就诊于当地医疗站，医生诊为伤暑感冒，用祛暑解表法治疗，效果不佳。刻下症见：面色苍白，语音低微，恶寒(时值炎夏，却必须用毛毯盖身)，四肢发凉，近日饮食锐减，每天只能勉强喝点稀粥，头晕，体倦乏力。舌淡胖、苔白略厚，脉沉细。综合分析病人目前症状和体征，结合其发病原因及治疗经过，诊为脾虚(中焦虚寒)外感，用桂枝人参汤加黄芪、山楂、陈皮之类。药服1剂，患者恶寒减轻，开始有饥饿感,乃嘱其不要暴食。服完2剂，患者恶寒已不明显，饮食已趋正常，体力有增，但有时还觉疲乏,即以补中益气汤原方善后。药进2剂，病人已一切如常，可以下地劳作了。

李东垣在《脾胃论》中说“形体劳役则脾病”[1],由上述病例可知，病人首先是过劳伤脾(也可能是原本就有脾虚的病理基础)，进而又复感风寒，而成脾虚外感之证，用桂枝人参汤和补中益气汤进行治疗，取效明显。

[1]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2006:15.

[2]李杲.内外伤辨惑论[M].北京:人民卫生出版社,1959.

[3]熊曼琪.伤寒学[M].北京:北京中国中医药出版社,2003:112.

[4]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2011.