低位长领式切口多功能保留颈清术治疗甲状腺癌15例

陈光龙，刘培锋

(平潭县医院外科，福建平潭 350400)

甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，其中80%-90%为分化型甲状腺癌，有很高的颈侧区淋巴结转移率，有文献报道可高达76.9%[1-2]。在治疗上，按手术方式可分为传统性颈淋巴结清扫术和改良性(功能性)颈淋巴结清扫术，当今多倾向行改良性颈淋巴结清扫术。但由于术中切除多数颈部感觉神经和血管，患者术后出现耳颞部、颈外、锁骨下、枕部和肩部皮肤麻木[3]。同时，传统的切口多为L型、Y型或单臂弧形等，术后常不同程度的影响美观。低位延长切口多功能保留改良颈淋巴结清除术是在改良颈淋巴结清扫术的基础上保护更多的神经、血管，同时使切口更为隐蔽本研究对15例分化型甲状腺癌患者行低位长领式切口多功能保留颈淋巴结清扫术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年至2010年，共行低位长领式切口多功能保留颈淋巴结清扫术15例，其中女性12例、男性3例，年龄25-70岁、平均41岁，乳头状癌14例、滤泡状癌1例。所选病例肿瘤大小0.8-3.2cm，术前彩超或CT检查提示有颈侧区淋巴结肿大(考虑转移，但直径均＜3cm)10例，均未侵犯周围组织。

1.2 手术方法

1.2.1 切口:在常规甲状腺领式切口(胸骨上缘上一横指)的基础上，向颈清扫侧沿皮纹做横向浅弧状延长切口至斜方肌前缘，切开皮肤及颈阔肌，紧贴颈阔肌深面分离皮瓣，以免损伤颈丛向后的分支，手术范围上到下颌骨下缘、下到锁骨，前至中线、后到斜方肌前缘。

1.2.2 方法及要点:多功能保留颈清术是在常规改良颈清术基础上保留更多的神经血管。①颈丛由1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部深面和中斜角肌与肩胛提肌前方，分为皮支和肌支。皮支较粗大，位置表浅，由胸锁乳突肌后缘中点浅出，主要有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，其中耳大神经、枕小神经、锁骨上神经可以保留，而颈横神经在分离前皮片时不可避免的被切断，但对侧的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉。②保留耳大神经:耳大神经沿胸锁乳突肌表面上升至耳廓下方，分布于耳廓及周围皮肤，位置靠前且浅表，较粗，在分离前皮片时应紧贴颈阔肌，在游离胸锁乳突肌后缘中上部时需注意，避免损伤。③保留枕小神经:枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳廓后上1/3皮肤，位置偏后，常于游离斜方肌前缘浅面上部时发现。③保留锁骨上神经:锁骨上神经分内、中、外三支，分布于颈下部、胸壁上部和肩部皮肤，分支细且较多，注意不要过度牵拉，锁骨上神经内、中两支因分布位置浅在较难保留;外支则可于稍深部在斜方肌表面解离，分离锁骨上神经并清扫颈后三角时，应从上到下、从内向外施行，顺神经走向，这样易于保留神经。⑤保留颈横动静脉:颈横动脉起自甲状颈干，与颈横静脉伴行，位于深部肌肉的表面，沿锁骨上横过颈根部，深面有膈神经及臂丛神经，保护此血管不仅可防止损伤位于深部的膈神经及臂丛神经，同时可保留供应斜方肌的血运，使术后斜方肌肌皮瓣成为可能。⑥采用低位领式切口，术中暴露视野及操作相对增加了难度，难度较大的Ⅱ区清扫，必须有一助手向上牵拉皮瓣以协助充分暴露手术视野，首先暴露副神经，紧贴胸锁乳突肌内侧分离，将副神经自入胸锁乳突肌处至二腹肌下缘段游离，与肌肉一并向外侧牵拉，即可清除干净。

2 结果

术后淋巴结病理检查提示:Ⅱ区为3例(20.0%)、Ⅲ区7例(46.7%)、Ⅳ区8例(53.3%)、Ⅵ区11例(73.3%)，Ⅴ区无转移淋巴结。15例患者均保留耳大神经、颈横动静脉，8例保留枕小神经，9例保留锁骨上神经。术后部分患者曾一度出现耳廓、枕部、颈部、胸前壁及肩部有麻木感，但逐渐恢复;除7例未保留枕小神经及6例未保留锁骨上神经患者仍有相应部位感觉麻木外，其余患者均在1-3个月基本恢复。术后门诊随访绝大多数患者切口呈线状愈合，与皮纹一致，未发现明显瘢痕挛缩，切口位置低，较为隐蔽。术后随访1-3年，均未发现复发。

3 讨论

1906年Crile最早提出了传统颈清术，将颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌整块切除，术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观和术后的生活质量。20世纪60年代，Bocca等头颈外科专家提出了功能性颈淋巴结清扫术的概念，该手术方式保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，在颈部功能和外观上有明显改进。20世纪80年代以来，学者们在大量临床经验的基础上，提出了选择性或分区性颈淋巴结清扫术。国内沈强等从1999年开始对部分甲状腺癌患者行保留颈丛感觉神经的功能性颈清扫术，病人术后耳部感觉良好，颈部及肩部无麻木感[4]。

由于分化型甲状腺癌好发于年轻女性，治疗的同时对恢复颈部的功能与外观提出了更高要求，特别是颈部手术切口的美观尤为重要。目前常用的颈清扫术切口不管是单臂弧形、T型还是L型切口，颈后均有一与之垂直的切口，愈合后部分疤痕明显，破坏了颈部的外形，显著影响美容。一般切口与皮纹走向一致，术后切口张力小，瘢痕形成少，反之，纵行切口术后瘢痕较为粗大。近年来，不少学者提出了低位长领式切口在甲状腺癌颈清扫术中的应用，在治疗上不影响疗效，不增加并发症，并明显改善美观效果[5]。

1991年，美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区:第Ⅰ区(Level 1)包括颏下及颌下淋巴结;第Ⅱ区(Level Ⅱ)为颈内静脉淋巴结上组，位于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘;第Ⅲ区(Level Ⅲ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区;第Ⅳ区(Level Ⅳ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区;第V区(Level V)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨;第Ⅵ区(Level Ⅵ)为颈前淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区为主，V区少见[6]。本研究中的术式涵盖了上述范围，同时保留耳大神经、枕小神经、颈横动静脉、锁骨上神经，这些神经血管多位于颈后三角，一般不会增加肿瘤种植和转移的概率。解剖学研究已证明，头颈部淋巴结位于深浅两层筋膜囊内，筋膜囊外壁包裹颈部的肌肉、血管、神经;分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，即使转移至颈淋巴结也极少侵出淋巴结包膜或浸润周围组织，切除后复发率低。因此，从解剖学和肿瘤病理学的角度看，只要将筋膜囊内的淋巴结和脂肪组织完整切除，既可保留颈部较多功能结构，又达到根治性颈清扫的目的。低位长领式切口多功能保留颈淋巴结清扫术的手术适应证包括:N0的甲状腺乳头状腺癌;N1的甲状腺乳头状腺癌，淋巴结转移仅局限于Ⅵ区者，或颈内静脉旁淋巴结较小(N＜3cm)、无包膜外侵犯者。手术禁忌证:手术前已有不规范颈清扫术史;颈淋巴结广泛转移或淋巴结有明显外侵者[4]。

综上所述，认为采用低位延长切口多功能保留颈淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌，在理论上及技术上均可行，疗效确切，颈部疤痕小且隐蔽，满足了部分患者对颈部功能与美观的需求，提高了术后生活质量。

[1]殷德涛，王兆庆.分化型甲状腺癌的治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16(1):7-9.

[2]李振东，董慧蕾，李树春.分化型甲状腺癌VI区和II-V区颈淋巴结转移[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(12):915-918.

[3]徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术中的应用[J].中国肿瘤临床，2004，31(16):925-926，930.

[4]沈强，田敖龙，屈海鸥.保留颈丛的功能性颈清扫术在分化型甲状腺癌治疗上的应用[J].中国癌症杂志，2001 11(4):361-363，366.

[5]管鸣，斯诚，沈海鹏，等.低位延长领式切口在甲状腺癌根治术中应用的研究[J].中国医师进修杂志，2008，31(11):60-61.

[6]王圣应，朱正志，彭德峰，等.分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移规律的研究[J].中华外科杂志，2008，46(18):1404-1406.