腹部改良带蒂皮瓣在基层医院手外伤修复中的应用

李小昌，明 夏，尹相武，陈继红，刘庭兵，修丽军

我科2007年11月～2011年7月对36例复杂手外伤患者采用腹部皮瓣进行修复取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组36例，男性27例，女性9例;年龄19～60岁，平均31岁。手挤压伤18例、机器绞伤9例、套脱伤9例。均为皮肤软组织缺损伴肌腱、骨、关节外露;掌指关节以远30例，掌背部3例，手腕及前臂3例。皮肤缺损面积3cm×5cm～10cm×15cm。

2 治疗

2.1 手术方法 按清创术常规修整创面，切取失活组织，固定骨折，修复血管、神经、肌腱等深部组织，充分止血。根据创面设计皮瓣，严格把握切取比例(随意皮瓣长宽比为1.5:1;沿血管走行的一次形成的单蒂皮瓣的长宽比可达2:1)，皮瓣面积较实际创面大20%左右。将患肢放置于腹部，以患者自觉舒适为宜，按创面形状剪的布块设计切取皮瓣，仔细修剪皮下脂肪，保留脂肪厚度3mm左右(隐约可见真皮下血管网为度)，观察皮瓣远端有渗血，并充分止血。将皮瓣和创缘缝合，供区直接拉拢缝合或植皮。患肢固定，术后1～2周经血流阻断试验确认皮瓣与受区已建立良好的血液循环，施行断蒂手术。

2.2 术后治疗 疏于观察或护理不当，会使皮瓣撕脱、感染、坏死，导致手术失败，应予以重视。(1)一般护理:加强心理疏导以增强康复信心［1］，使患者能很好的配合;患者以卧床为主，手臂放垫子，保持舒适的体位，避免蒂部受压和牵拉;局部保暖温度维持在28～30°C;绝对禁止病室吸烟。(2)常规治疗:常规抗感染、抗凝、抗痉挛的“三抗”治疗及对症处理;为有效地预防感染的发生［2］，应加强营养，增强抵抗力。(3)创面处理:严格遵守无菌操作，观察皮瓣血运的同时，注意创面与腹部皮肤黏合处的情况，并及时换药。

3 结果 1例发生皮瓣感染及腹壁皮疹，患者要求截指治疗。1例发生皮瓣蒂部感染，经局部换药，分泌物细菌培养，调整抗生素后，感染得到控制，延迟断蒂，其余皮瓣1～2周断蒂。35例皮瓣均成活，感觉功能稍差。9例脱套伤，手指活动功能满意，可完成日常工作。

讨 论

手外伤患者中约1/3病例需进行皮肤移植术［3］。其修复方法很多，如游离皮瓣、带血管神经的岛状皮瓣等;对多个手指、手掌手背、前臂的较大面积皮肤缺损选择修复方法时要综合考虑如创面情况，手功能恢复，以及医院的条件和术者的技术水平等诸多因素。手部损伤多为急诊，大多就近求医，以免失血过多、伤口感染，贻误最佳治疗时间。由于基层医生没有经过手外科及显微技术的培训，医院设备的限制，对选择游离皮瓣、复合组织瓣等方法显然不可行。因此，对不易远距离转送的患者，腹部皮瓣可做为选择之一，其具有以下特点:(1)可提供较大面积的皮肤组织，供区部位较隐蔽，术后无功能障碍［4］;(2)血供可靠、成活率高;(3)皮瓣设计方案灵活，切取方便，易于掌握，对设备要求不高;(4)经改良的超薄皮瓣术后外形较好，且断蒂时间较传统皮瓣短，大大缩短了住院时间。本组患者中，9例脱套伤者，术后通过功能训练，活动功能恢复满意。挤压伤、绞伤患者的恢复稍差，但保留了手的部分功能，也为日后功能重建创造了一些条件。

无论是Ⅰ期修复或为日后Ⅱ期修复提供条件，腹部皮瓣修复面积较大的复杂手外伤不失为一种有效的方式。但腹部皮瓣也存在术后患肢固定活动不方便、皮瓣较臃肿、外形不美观等缺点，随着显微外科技术的发展和普及，基层医生将会有更多更好的修复方法选择。

［1］周璐.腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理［J］.国际医药卫生导报，2007，13(21):700.

［2］罗晓华，徐娟.腹部带蒂皮瓣术23例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(2):120.

［3］王澎寰.手外科学［M］.北京:人民卫生出版杜，2000:75-164.

［4］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海:上海科技出版社，2006:386-389.