妊娠期急性阑尾炎24例临床分析

冯丽英

妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，妊娠期一旦发生阑尾炎,容易出现炎症扩散,如果不及时治疗,极易导致阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎,炎症波及子宫,毒素吸收,可引起流产及早产,甚至危及母儿生命[1]。妊娠期尤其是妊娠晚期阑尾炎的临床表现往往不典型，经常导致诊断处理不及时，延误诊治，本文回顾性分析我院2006年12月～2011年12月收治的妊娠合并阑尾炎24例患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 资料 本组资料中，初产妇17例，经产妇7例。年龄19～41岁，平均年龄29.3岁。其中妊娠早期3例，中期10例，晚期11例。所有病例均为临床确诊病例。

1.2 临床表现 所有病例早期均表现为腹痛，其中转移性右下腹痛13例，右下腹痛5例，全腹痛6例；伴恶心呕吐12例，伴腰背部疼痛4例；发热14例，多为低热，仅4例体温超过38度；查体右下腹压痛21例，全腹压痛3例，13例肌紧张，反跳痛10例；血白细胞增高20例，其中白细胞大于15×109/L者11例。

1.3 超声检查 6例由于增大子宫的影响，未发现阑尾，其余18例阑尾直径均大于6毫米，11例阑尾周围脓肿形成。

2 治疗及结果

2例单纯性阑尾炎经保守治疗治愈。另外22例均经手术治疗，术后病理明确诊断。其中单纯性阑尾炎4例，化脓性16例，坏疽型2例；其中穿孔并发弥漫性腹膜炎8例，妊娠中期3例，晚期5例。术后切口感染2例；2例早期妊娠家属要求放弃胎儿行人工流产，中期妊娠术后流产3例，晚期妊娠早产2例；1例胎死宫内流产；晚期妊娠3例剖宫产同时行阑尾切除术。所有术后继续妊娠病例均给予硫酸镁或安宝保胎治疗3～5天。

3 讨论

妊娠期尤其是妊娠中晚合并阑尾炎，由于腹部解剖结构及生理特点的改变，临床症状不典型，常易误诊，导致严重并发症，延误手术时间超过24小时，阑尾穿孔率高达66%，穿孔后的围生儿死亡率达19.4%；而发病后24小时内手术者穿孔率为0，无穿孔者围生儿死亡率仅0.8%[2]。本组资料中，有1例患者阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎致休克，胎死宫内，剖腹探查术中发现化脓性阑尾炎，虽经治疗后母亲恢复良好，但若能早期发现早期手术，胎儿死亡是可避免的。

3.1 妊娠各期阑尾炎的诊断 早期妊娠子宫未超出盆腔，对诊断影响较小。本组资料中，3例早期妊娠患者临床表现较典型，均得到早期诊断，及早手术治疗，且术后均无流产症状。中晚期妊娠，由于子宫增大，盲肠与阑尾的位置推向外上方，且因增大子宫的覆盖，腹壁松弛，网膜上移，故部分患者无明显压痛，且反跳痛、肌紧张不明显。转移性右下腹痛是非孕期急性阑尾炎最常见、最突出的症状，但妊娠期尤其是中晚期妊娠可不明显。有学者认为急性右下腹痛仍然是妊娠合并急性阑尾炎最常见的临床表现[3]。发热、白细胞增高均非妊娠合并阑尾炎的特异性表现，本组病例中，发热14例，白细胞增高17例，均无特异性，故依据实验室检查早期诊断妊娠合并阑尾炎的可能性不大。加压超声检查一度是妊娠合并阑尾炎影像学诊断的金标准，超声检查对于妊娠合并阑尾炎的诊断有一定帮助。急性阑尾炎诊断标准是阑尾不受压且直径超过6毫米，伴或不伴阑尾粪石、阑尾周围炎症或脓肿形成；但超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎[4]。本组资料中，所有病例均行超声检查，但由于增大子宫的影响，有6例未发现阑尾，但术后病理均确诊为阑尾炎。近年来，文献报道磁共振成像用于妊娠合并阑尾炎的诊断，提高了诊断率，但磁共振费用昂贵，限制了临床应用。随着微创技术的发展，腹腔镜检查用于诊断和治疗妊娠合并阑尾炎也有一定的报道，但手术及麻醉对胎儿可能产生的不良影响也影响了这项技术在临床的应用。

3.2 妊娠合并阑尾炎的处理 临床上，症状较轻的患者可考虑保守治疗；一旦确诊为妊娠合并阑尾炎，或高度怀疑阑尾炎，应尽早手术治疗。妊娠不是手术的禁忌症，手术不影响胎儿的存活，本组有1例因延误手术致胎死宫内，说明及早手术是减少母儿并发症的关键。但手术应该充分考虑妊娠期特点。对于手术方式的选择，现文献报道腹腔镜下阑尾切除是安全可行的，但对于麻醉、手术医师的技术等要求较高，开腹手术仍是目前大多数医院的主要手术方式。手术操作要轻柔，术中尽量减少对子宫的刺激，尽量不放置引流管。根据孕周选择手术切口，临床多用右腹直肌旁切口，但也有学者仍习惯采用经典的麦氏切口。围手术期应选用广谱抗生素，并联合抗厌氧菌的甲硝唑等。一般术前预防性静脉使用抗生素。术后应进行必要的产科处理，监测胎动胎心变化及宫缩情况，减少药物对胎儿的影响，可应用镇静剂、黄体酮、硫酸镁、安宝等药物，减少流产、早产的机会。

3.3 妊娠合并阑尾炎的愈后 妊娠期由于免疫应答抑制，同时子宫增大，网膜上移，炎症不易局限，妊娠期急性阑尾炎发生穿孔和弥漫性腹膜炎的概率比非孕期高出1.5～3.5倍。本组资料发生穿孔者8例，明显高于非孕期患者。由于炎症刺激诱发宫缩，致流产、早产，甚至胎死宫内。故及早手术治疗，可改善母儿愈后。但现实中，社会因素对于胎儿的影响也不可忽视，本组病例中，2例早期妊娠合并阑尾炎术后，由于患者及家属过多的考虑药物、手术对胎儿影响，虽无流产先兆，仍选择了人工流产。

目前对于妊娠合并阑尾炎的诊断并无特异性的方法，除临床表现及一般化验检查外，更重要的是临床医师需保持高度警惕，综合全面的临床思维，多科合作，早期做出正确诊断。及早的手术治疗对降低母儿并发症很重要。但对于妊娠合并阑尾炎症对胎儿发育的影响，胎儿的流产、早产率，手术及麻醉对胎儿的影响，目前尚无足够的认识，有待于大样本的资料统计。

[1]黄业,李艺平.妊娠期急性阑尾炎的诊断及处理[J].当代医学,2011,17(18):41-42.

[2]贺晶,韩秀君.妊娠合并急性阑尾炎[J].实用妇产科杂志,2007,23(8):463-465.

[3]Carver TW, Antevil J, Egan JC, et al. Appendectomy during early pregnancy:what is the preferred surgical approach? [J]. Am Surg,2005, 71(10): 809-812.

[4]刘兴会,陈锰.妊娠合并急性阑尾炎[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(10):723-725.