老年性胃癌手术40例临床分析

胡 力 (松滋市人民医院外科，湖北 松滋 434200)

老年性胃癌手术40例临床分析

胡 力 (松滋市人民医院外科，湖北 松滋 434200)

目的：探讨老年人胃癌手术的临床特点。方法：回顾性分析老年胃癌手术40例患者的临床资料。结果：40例老年胃癌病人，27例合并高血压、慢支、肺气肿、糖尿病等老年常见病。术后发生并发症共8例次，死亡3例；术后5年生存率为30％。结论：老年胃癌病人常伴有慢性疾病，加强围手术期处理可减少术后并发症，选择合理术式可提高5年生存率。

老年人；胃肿瘤；手术治疗；围手术期

为探讨老年人胃癌手术的临床特点，回顾性分析2000年1月至2005年12月我科收治的老年性胃癌手术40例患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

本组男性33例，女性7例，年龄61～83岁。有上腹痛史12例，近期消瘦 34例，并发上消化道出血13例，并发幽门梗阻6例，并发胃穿孔7例。合并发高血压10例，慢支肺气肿8例，贫血和低蛋白血症8例，糖尿病4例。按 TNM分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期17例。行根治性切除24例，其中16例行D1根治术，8例行D2根治术。行姑息性胃癌切除12例，行胃癌穿孔修补4例。术后早期肠内营养5例，方法：术后 24h经术中放置的鼻空肠管滴入糖盐水500ml，次日改用能全力500ml，以后每天增加500ml直到全量(2000～2500ml)。待患者排气开始口服后，根据口服量减少能全力量。

术后肺部感染34例，切口裂开1例。1年内死亡3例( Ⅲ期)，1例死于胃癌穿孔修补术后再穿孔，另2例分别死于心功能衰竭和呼吸衰竭。存活2年3例 (Ⅲ期)；存活3年9例(Ⅱ期 3例，Ⅲ期6例)；存活4年11例(Ⅱ期8例，Ⅲ期3例)；存活5年12例( Ⅰ期2例，Ⅱ期10例)，术后5年生存率为30％。另失访2例(Ⅲ期)。

2 讨 论

2.1诊断

体质量减轻和腹痛是老年性胃癌的常见症状，由于早期症状隐匿，不易早期诊断，临床上患者多因为出现并发症而就诊，本组以消化道出血为多见。我们体会：老年病人有上腹痛史，有胃部分切除手术史，出现上消化道出血、幽门梗阻及胃穿孔、体质量下降，应怀疑胃癌可能。胃透视、内窥镜检查和活检是胃癌诊断的三个重要手段。胃镜检查和活组织检查是诊断胃癌的最好方法。X线诊断能确定肿瘤的位置大小，周围的侵犯程度，对肿瘤性质的分析，估计手术的可能性及预后等均有较重要的意义。

2.2治疗

由于60岁以上胃癌恶性程度低，发展慢，虽然临床上老年性胃癌多为进展期，手术治疗通常能获得较好的治疗效果。所以对于老年性胃癌应争取积极的手术治疗。老年性胃癌常合并重要脏器疾患，并多因出现并发症而就诊，处理困难。应注意术前准备，掌握手术时机，选择合理术式，加强术后处理。

充分的术前准备是降低手术死亡的重要措施。术前维护重要器官功能，尤其是心肺功能。适当输血及全胃肠外营养纠正贫血和低蛋白血症。围手术期静脉营养可以改善病人的营养状态和提高细胞免疫功能。对并发幽门梗阻者应调节水、电解质及酸碱平衡失调，术前留置胃管，用温盐水洗胃以减轻胃粘膜水肿。对于并发上消化道出血者，由于急诊手术风险大，应尽可能保守治疗控制出血后限期手术。如果癌肿侵犯大血管，加上癌组织质地硬脆，收缩性差，则出血不易自止。所以经保守治疗无效时应积极手术治疗，以免失去手术机会。以下情况应考虑行急诊手术：短时间内大量出血，持续输血800ml以上而不能维持循环稳定者；近期反复呕血、便血者[1-2]；经胃镜检查证实为动脉破溃活动性出血者。对于合并急性穿孔者，一旦明确诊断应尽快手术。

由于老年患者手术耐受性差，对老年性胃癌应尽量选择简单有效的术式，减轻手术打击，尽量保证手术安全。一般情况胃切除范围为：近端胃大切应切除食管3cm，远端胃大切除十二指肠3cm，切缘距肿物应达5cm。过大范围的胃切除并不能增加寿命。对于70岁以上的胃底癌，在保证近侧胃切端距肿瘤边缘2cm以上，应尽量保留近端胃组织，这样可以缩短手术时间，保证手术安全。本组有2例作此术式，随访3年均未见局部复发。淋巴结清扫应尽量作到D1淋巴结清扫，D2淋巴结清扫已是足够，一般情况D3淋巴结清扫对老年性胃癌是不合适的。对于胃癌合并出血及穿孔急诊手术者，行胃癌切除D1淋巴结清扫是最理想术式。由于胃癌行穿孔修补术穿孔不易愈合，且对肿瘤无治疗作用，预后极差，所以应尽量作胃癌切除。如果穿孔时间超过12h，同时全身状况较差或合并有严重内科疾病，无法耐受胃癌切除，则应行穿孔修补术，修补时应用大网膜修补，同时加腹腔引流术。穿孔修补术后2～3周应争取积极的胃癌切除。

完善的术后处理也是保证治疗成功的重要环节，心肺功能衰竭是老年胃癌最常见的严重术后并发症，术后应注意心功能监测，控制补液量和补液速度，本组有1例因术后补液过快诱发心衰死亡。由于老年胃癌手术多采用全麻，加上常合并有肺部疾病，所以容易出现术后肺部感染。术后应雾化吸放，帮助病人翻身拍背，鼓励病人咳嗽排痰。术后营养支持对老年胃癌病人，尤其是术前有营养不良和贫血者尤为重要[3]。术后早期肠内营养能有效改善病人营养状况和免疫功能，并有利于胃肠功能的恢复。本组5例低蛋白血症患者中手术后2例出现切口裂开，3例行术后早期肠内营养者无一发生切口裂开和吻合口漏。

[1]杨培民，赵滨，陆民浩. 围手术期静脉营养治疗对胃恶性肿瘤患者细胞免疫功能的影响[J].中国普通外科杂志，2002，11(8)：458-460.

[2]刘绍华. 老年人急性上消化道大出血53例临床分析[J]. 赣南医学院学报，2005，25(5)：665-666.

[3]李涛，何铁汉，王云海. 老年胃癌手术50例临床分析[J]. 新疆医科大学学报，2004，27(3)：261.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.004

R735.2

A

1673-1409(2012)02-R008-02

2011-12-28

湖北省教育厅B类项目(B20091204)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治医师，主要从事外科临床工作。