腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎70例临床分析

慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃荣

腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎70例临床分析

慕海峰 彭靖 燕占甫 高乃荣

目的 分析腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果。方法 对自2008年5月～2011年12月共70例急性结石性胆囊炎患者的临床资料进行分析。结果 65例患者完成腹腔镜胆囊切除术，5例转开腹手术，术后患者痊愈出院。结论 采用腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎，方法安全、可行，关键在于把握手术的最佳时机，提高临床应用价值。

腹腔镜；胆囊切除；结石性胆囊炎

采取腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎，由于存在出血多、中转开腹可能性大、并发症复杂等问题，被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证之一。近年来随着医疗水平的不断提高以及临床经验的广泛积累，腹腔镜胆囊切除治疗急性结石性胆囊炎已取得一定进展[1]。我院自2008年5月～2011年12月对70例急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），临床效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者男28例，女42例，年龄26～69岁，中位年龄48.6岁。急性结石性胆囊炎诊断标准：右上腹部疼痛或者剑突下部位疼痛；腹部压痛、反跳痛和/或肌紧张，墨菲氏征阳性；发热和白细胞升高；CT和B超检查胆囊肿大，壁厚，胆囊周围少量积液等。手术后均经病理证实。

1.2 手术方法 采取气管插管全身麻醉方法。术前胃肠减压。美式三孔法进入腹腔，探查腹腔状况，根据术中情况增加1～2个穿刺孔。手术均采用顺行切除，钝性游离胆囊三角区，采用胆囊三角背外侧区和腹内侧区同时游离方法，显露胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉。从肝床剥离胆囊选择在胆囊板与肝实质间隙，手术中行胆道造影。中转开腹手术选择右侧肋缘下斜切口。

2 结果

70例患者中65例腹腔镜胆囊切除，5例中转开腹。65例患者中31例行术中胆道造影，3例手术后出现低流量胆漏，通常引流、保守治疗后缓解。2例术后结石残余胆总管内行ERCP成功取石。中转开腹手术5例中2例发生切口感染，经换药治疗后好转。70例患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 手术适应证和手术时机 日本内镜外科协会公布急性结石性胆囊炎行LC的适应证如下：⑴轻度急性胆囊炎早期LC是理想的术式；⑵中度急性胆囊炎及早切除胆囊是理想选择，根据术者的判断来选择术式。早期未能手术者也可考虑胆囊引流；⑶重度急性胆囊炎应努力改善全身情况保护脏器功能免受损害。可以选择胆囊引流或胆囊切除，依据术者的判断来选择胆囊的切除方式或择期手术[2]。

以往认为急性胆囊炎不宜行LC[3-4]，因为炎性渗出、组织水肿，局部血管等解剖不清，手术操作难度增加，风险高。造成急性胆囊炎LC适应证选择混乱的主要原因是急性胆囊炎的定义不够明确。目前，随着影像学的进步以及外科医生经验的积累，把急性发生的腹痛当作急诊入院的必要条件，再根据发热、白细胞增多、超声检查等结果认定是急性胆囊炎病历[5]。但是要注意到此类急性胆囊炎患者中包括了一部分有慢性胆囊炎病史而本次急性发作的患者，这些患者LC难度大，转开腹率和并发症发生率增高。如何在手术前加以辨认主要是通过病史的询问和辅助检查。Kw on等[6]研究应用螺旋CT静脉胆道造影观察胆囊管显影情况预测LC可行性及转开腹的可能性，结果证实胆囊管未显影对术中广泛粘连的诊断敏感度93%，特异性98%，准确率94%，因此认为其判断是否为LC困难病例有很高价值。

关于手术时机，有关学者进行手术时间相关RCT研究[7]，通过对入院72h时内进行LC的早期手术组和先行保守治疗等待手术组比较[8]，在手术时间、并发症发生率、住院时间、恢复工作时间等方面，前者均得出较满意结果，提示对于急性胆囊炎病例在入院72h内行LC是最好选择。多数急性胆囊炎患者应进行早期LC，包括胆囊造瘘引流在内的保守治疗明显延长住院时间，因此只适于高龄者及全身状况差的患者。

3.2 手术方法和技巧 手术戳卡位置的选择推荐美式三孔或四孔法，根据术中情况可于左侧腹部增加1或2枚。术前行胃肠减压有利于手术野显露，将胆囊三角区无遮挡的清楚显露是完成手术的前提。经剑突下操作孔应用吸引器钝性分离胆囊周围粘连，对于有经验医生来说，通过操作器械传递而来的手感就能够初步判断胆囊三角区粘连的致密程度和顺利游离的可能性。术中游离以钝性为主，充分利用吸引器推、刮、吸的功能。寻找到W inslow孔和胆囊壶腹部是手术的第一步，显露出这两个部位后应用把持钳向腹侧方展开胆囊壶腹就能显露出Rouviere沟，它是胆囊床背侧部肝实质的切迹，覆盖有浆膜的右后叶Glisson系统在此走行。从剑突下操作孔伸入操作钳面向Rouv iere沟画一直线，次线称Rouviere线。胆总管、肝总管及肝动脉等重要结构多在次线背侧，在次线腹侧游离即能最大程度减少副损伤。游离胆囊三角采用以胆囊壶腹为中心的内外结合游离，首先由胆囊三角背外侧入手，多数情况下经此处分离就能显露胆囊管。如遇到困难或三管结构辨认不清则转向胆囊壶腹内侧游离胆囊三角区内侧区，并且在胆囊壶腹背侧将两区打通，此时多可显露出胆囊动脉和胆囊管。没有必要强求骨骼化三管。如遇到胆囊壶腹部与三管粘连紧密无法清楚分离，此时可以离断胆囊壶腹部，在残余胆囊腔内找到并缝扎胆囊管开口，电灼参与胆囊黏膜层。手术中剥离时小血管出血可以电刀精确止血，但在无法辨认出血点时，尤其是在Rouviere线背侧的出血点，切忌盲目电凝止血。可以冲洗和使用纱布蘸血后寻找出血点，或者使用分离钳集束夹持施压，多数出血可以控制。离断胆囊动脉和胆囊管后从肝床剥离胆囊，由于胆囊壁多有炎症、水肿，很难找到胆囊壁与胆囊板的间隙，此时可以在胆囊壶腹部背侧切断肝门板与胆囊板连接处，在胆囊板与肝实质之间剥离胆囊，方便、快捷而且出血不多。

3.3 术中胆道造影的应用 术中胆道造影在急性胆囊炎LC中的应用各家说法不一，由于炎症、水肿的粘连等因素存在，游离胆囊管尤其是将其骨骼化较困难，这样给术中经胆囊管置入造影管带来一定的困难，从而延长手术时间。笔者认为这样做还是很有必要的。⑴急性胆囊炎患者胆囊内小结石偏多，手术游离困难时多数术者会采用逆行切除，在未阻断胆囊管情况下逆行剥离、推挤可能会将结石推入胆囊壶腹或胆囊管，甚或胆总管内，造成术后结石残留。⑵在急性炎症期，位于正常位置的胆管结构可能由于水肿粘连偏离原来的位置，解剖变异的结构更不易发现。若术中游离胆囊三角时发现异常管道组织，胆道造影能够很大程度减少副损伤。

3.4 中转开腹 在很多手术医生心目中LC中转开腹即标志手术失败，基于此种观念，往往是在LC进行到十分困难时，甚至已经高度怀疑或发现副损伤时才中转开腹，不但增加了患者的痛苦，也给自己带来很大的压力。实际上，LC中转开腹是手术安全的保障。目前认为，胆囊壁增厚大于0.5cm；血清胆红素升高；发作时间大于72h；右上腹肌紧张伴肝区叩击痛是急性胆囊炎LC中转开腹的危险因素。具备此类表现的患者术前需做好开腹准备，并适当放宽中转开腹的指征。

手术中应对镜下所见综合判断，出现以下情况时应立即主动中转开腹[9]。⑴胆囊三角区呈冰冻状致密粘连，无法辨认；⑵胆囊包裹性粘连，尤其在合并肝硬化患者；⑶胆囊三角区出血不止，不能清晰显露出血部位；⑷胆囊及胆管结构变异无法确定；⑸明确存在其他脏器副损伤，而且镜下不能处理；⑹手术区域发现胆汁渗漏却不能确定来源；⑺术者应该对自己手术技能与经验有正确的判断，宁“右”勿“左”。

总之，对于急性胆囊炎患者把握好手术指征，掌握正确的手术方法，正确的判断和把握中转开腹时机，是可以采用LC治疗的。

[1] 郑晓东，杨先海.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察[J].当代医学，2012，18⑶：89.

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[4] 徐大华.腹腔镜-内镜胆道手术并发症的预防及处理[J].腹腔镜外科杂志，2012,17⑶：161-165.

[5] 蒋模威.腹腔镜胆囊切除术200例体会及并发症分析[J].中外医疗，2012,31⑵：78.

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[8] 丁莉萍，王晓峰.腹腔镜切除术与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2011，20（28）：3549-3550.

[9] 王德良，杨宗林，王国义，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因探讨和对策[J].四川医学，2008，29⑺:859-861.

O bjective To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis. Methods Clinical data of 70 cases of acute cholecystitis in our hospital from May 2008 to December 2011 were analyzed. Results 65 patients completed laparoscopic cholecystectomy and was discharged after 5 patients transfer open cases. Conc lusion Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis, the method is safe, feasible, the key is to grasp the best time of the surgery, improve the clinical value.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Cholecystitis

book=78,ebook=34

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.055

211100 南京同仁医院普通外科 （慕海峰 彭靖 燕占甫高乃荣）