断指再植术后的康复训练

2012-03-30伏雪纯

当代医学 2012年36期

伏雪纯

断指再植术是将离断手指的血管、神经及其他组织用显微外科技术进行缝接重建使手指再植[1],康复的任务是最大限度减轻或补偿病人的残疾[2]8-310，因此在实施心理护理的同时还应对患者制定个性化的康复训练计划，加强主、被动训练，促进患者手指功能的早期康复。

2008年1月～2011年8月,我科采用显微外科技术进行断指再植60例70指,经过系统康复护理,疗效满意。现将康复护理体会报道如下。

1 临床资料

本组断指再植术60例70指,男32例,女28例;年龄2～59岁。其中单指断指再植术54例,2指及2指以上再植术6例；电锯伤32例，切割伤18例，挤压伤6例，旋转性撕脱性伤4例。随访6个月～1年，手指功能恢复满意。

2 护理

再植手术为手部功能恢复创造基本条件,手部功能的完全恢复很大程度上取决于术后的康复训练。康复训练需根据病情、心理认知及自我耐受程度来进行个体差异化指导，从而进行主、被动功能锻炼，以达到最佳的康复效果。

2.1 心理护理（1）早期：外伤往往使患者在心理上遭受沉重的打击，易造成极大的恐惧、焦虑。稳定患者情绪是这一时期的重点；（2）中期：患者认为只要手术成功，手部就会恢复原来外形和功能的期望。术前适当降低患者的期望值，同时采用激励的语言，鼓励患者配合治疗，鼓励患者家人积极参与，待病情稳定后逐渐告知病情；（3）康复期：反复的重建术及康复训练让患者身心疲惫，要想达到康复目的，患者必须从心理上认识到功能锻炼的重要性和必要性，树立成功康复的信念，有坚持长期锻炼的决心。因此，需和患者及家属进行有效的沟通，讲解康复的具体计划、方法及成功案例，必要时请成功的康复者来院示范。心理护理必须贯穿康复治疗的全程，并根据不同患者不同时期采取不同的心理疏导，培养积极的心态，使患者主动配合治疗。

2.2 康复训练

2.2.1 物理康复是指应用物理因素，包括应用天然和人工的物理因子如电、光、声、磁、冷、热和机械等治疗疾病的方法[2]8-315。目的是配合临床预防感染,促进血液循环,维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。常用方式有：（1）超短波电疗法：可促进深部血管扩张,改善血液循环、防止小静脉血栓形成和抑制细菌生长。（2）红外线照射：可使表浅血管扩张,促进渗出液吸收,保持创面干燥。（3）中药熏洗：术后2周后～4周内，应用药物熏洗改善皮肤营养,2次/d，30～60min/次。观察此期病人手指感觉恢复情况,注意防止烫伤。

2.2.2 运动康复是指根据病人恢复情况，采用器械、徒手手法或病人自身力量的体力锻炼，来治疗肢体功能障碍，纠正异常运动姿势的方法。

（1）早期康复术后4～6h即可进行患肢肘关节以上肌群的向心性按摩，2～4次/d,每次10 min,利于损伤组织的血液循环。再植术后病人需卧床7～10d，双下肢各关节主动伸屈，双踝关节主动划圈运动，防止双下肢深静脉血栓形成；24h后患肢主动做耸肩运动，活动时注意保护制动肢体的健康组织。术后3d，开始对未制动关节做轻微的伸屈运动。术后5d，开始对修复部位进行轻柔按摩4次/d，每次2～3min，幅度以不引起手指疼痛为度，每日次数渐增。术后7d对患者进行按压和挤捏，力度以不影响患者血运及骨折愈合为度，每日次数渐增。术后10～14d为肌肉组织和肌腱组织水肿期，此期可逐渐加大指体的活动范围和活动次数，防止肌肉萎缩。

（2）中期康复 4～6周后骨折己愈合,除去内固定物,应积极进行手指关节主动活动,配合被动运动。①主动运动：用捏皮球的方法来增强拇指或其他指的屈曲、内收及对掌肌力用挑橡皮筋网的方法来增强拇指或其他指的伸、屈及外展肌力[2]8-327。②被动运动：可选用关节被动活动器协助训练,如沙袋法牵拉虎口、摩摸健身球锻炼手指活动的灵活性。力量由轻到重,幅度由小到大,主、被动结合,以主动为主,每天多次,每次以感到疲劳为度,坚持不懈。

（3）后期康复 6～8周时骨折已愈合,肌肉、神经和血管愈合已牢固。①主动活动：以关节活动度练习为主，做关节各方向运动。动作应平稳缓和,达到最大幅度时再适度用力,使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。②被动活动：在主动活动的基础上每天进行被动牵伸活动4～6次，10～15min/次;手法应轻柔,以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。③抗阻训练：促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩,以引起适度疲劳,然后适当休息,使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能[3]。

2.2.3 感觉再教育训练重点放在指尖训练上，开始时训练针刺觉及冷热觉，以后可做定位觉、形状觉及脱敏训练。宜在术后6周开始,当移动触觉和静止触觉均未恢复时,用一支带橡皮铅笔的橡皮头,轻轻划动患指掌侧,患者用心体会刺激与否,如此反复,10min/次,2次/次,约4～6周。当触觉有所恢复后,指导病人准备砂纸、粗布、积木、硬币、塑等形状和质地各异的小物品放入衣兜中,用患手将小物品从衣兜中取出,睁眼闭眼,观察和体会小物件形状,如此反复,10min/次,3次/d，共进行6～8周。

3 结果

本组患者均跟踪随访，最短6个月，最长1年。术后2个月时，全部病例手指功能均有改善，术后半年部分功能恢复不佳的患者经二期功能重建及修复，最终功能改善。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[5]，通过对运动、感觉、日常生活能力、血液循环状态、外观及恢复工作情况6方面综合评分。70例再植手指评分如下：优41指(58.6%),良22指(31.4%)，差7指(10%),总优良率90%。其中58例（96.7%）患者自觉满意，53例（88.3%）患者恢复原工作。