胫骨远端骨折治疗进展

吴兴旺 郝建东

胫骨远端骨折多是由于胫骨远端受轴向及旋转的力量共同引起，约占胫骨骨折的7.2%［1］，胫骨远端关节外骨折约占胫骨远端1/3骨折的14.5%［2］。胫骨近端2/3段呈三棱柱状，远端干骺端1/3近圆柱状，由于解剖的特殊性，此处骨折率较高，且易发生各种并发症，如:复位不良、畸形愈合、骨不连、皮肤坏死及针道感染等，治疗较为棘手［3，4］，并且胫骨嵴及前内侧仅由皮肤附着，遭受暴力较大时易已发生开放骨折，增加感染的机会。因此选用合适内固定及外固定对于胫骨骨折的良好愈合来说具有重大意义。

1 胫骨远端骨折分类

1.1 根据骨折形态，可以分为横行、斜行、螺旋形、蝶形、嵌插骨折等。

1.2 根据骨折是否粉碎可以分成粉碎骨折及简单骨折。

1.3 根据骨折是否开放可以分为开放骨折和闭合骨折。根据开放骨折的软组织损伤程度，我们可根据Gustilo-Anderson分类法和Tscherne-Gotzen分类法分类［5］。分类级别越高，软组织损伤越重，骨折处的血供越少，增加了感染、骨折不愈合、延迟愈合的风险。

1.4 目前广泛应用的是运用数字和字母组合的Orthopaedic Trauma Association(OTA)分类法［6］(图1)，但是这种分类方法主要用于科学研究，在OTA分类法中罗马数字1、2、3、4表示肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨。对胫骨来说，以罗马数字1、2、3表示胫骨近端、骨干、远端三部分，字母表示骨折形态，并且程度依次加重。A表示简单骨折;B表示骨折处有蝶形骨块;C表示粉碎骨折。每组根据其骨折复杂程度可分为不同亚组:数字1、2、3、表示直接或者间接暴力造成的骨折形态。不同分类所用骨折固定方法不同。

2 胫骨骨折损伤机制

导致胫腓骨骨折的损伤机制有三种:超过骨自身能力的疲劳骨折或者叫应力骨折;低能量暴力导致的较稳定的移位小的骨折;高能量暴力造成的严重软组织破坏、神经血管损伤、粉碎骨折甚至骨缺损，这种高能量暴力常同时导致肢体多处组织的严重创伤。

3 胫骨骨折治疗

胫骨远端骨折的发生率随着目前道路交通事故、各种机械伤、坠落伤等高能量损伤的发生率的不断升高而升高，而且胫骨远端骨折骨折线靠近甚至位于关节面，所以如何达到精确地解剖复位、降低骨折并发症、最大限度恢复肢体功能，对于骨科临床医生来说是个比较棘手的问题。尽管有效内、外固定的方式很多，治疗方法、内固定技术、内固定材料与器械改进等方面进行了很多的改善，胫骨远端骨折的治疗仍会产生并发症［7，8］。

图1 胫骨远端骨折OTA分类

3.1 保守治疗 石膏、夹板、支具等外固定方法因其费用低廉、方便易用，并可避免手术所带来的并发症，在简单、稳定骨折固定方面有很大优势，但是这种外固定方法也有其缺点，如需要患者经常复查X线，以免骨折断端发生错位、成角、旋转畸形等并发症，固定时间过长及超关节固定易造成关节僵硬、肢体废用性萎缩、深静脉血栓形成等并发症。另外，石膏、夹板、支具等外固定与皮肤紧密接触，处理不当极易造成接触处皮肤坏死、溃烂，进而感染。Sarmiento等［9］通过对450例胫骨远端闭合骨折保守治疗的疗效观察，他们发现59例(13.1%)骨折畸形愈合，短缩约12 mm并且有大于7°的成角，这比其他研究短缩约10 mm及成角大于5°大得多。Bostman等［10］研究103例首先应用长腿支具固定胫骨远端骨折的患者，其中包括32例应用髓内钉固定失败的病例。他们发现非手术治疗的患者中有19例(26.4%)患者畸形愈合，胫骨短缩＞10 mm或者骨折成角＞5°。32例髓内钉固定失败改用支具固定的患者中3例(4.2%)患者畸形愈合，2(6.3%)例不愈合。

3.2 交锁髓内钉固定 交锁髓内钉应用于长骨骨干骨折受到大家广泛认可，不论是开放骨折与否。交锁髓内钉其近端和远端均可被螺钉锁定，这样极大限度的限制了骨折固定后的短缩及旋转，交锁髓内钉因其属于微创治疗，对软组织的破坏较少，随着骨折复位技术及新型髓内钉的出现，应用其治疗胫骨远端骨折越来越为大家所接受，并且在临床上广泛应用。

复位并维持复位在髓内钉治疗骨折中起重要的作用，可以通过轻柔的手法复位，在膝关节下方放置支撑物，使髋、膝关节屈曲依靠小腿重力复位，另外应用跟骨牵引也可达到相同的结果。为确保髓内钉可以穿过骨折线并位于胫骨中心，通过导丝引导髓内钉是必要的［11］。骨骺端髄腔较骨干部宽大，如果髓内钉远端经固定后不位于干骺端中心，易造成内外翻畸形。应用阻挡钉(poller钉)可以解决这一问题。Poller钉可以使干骺端髄腔直径变小并限制于髓内钉插入位置，使髓内钉位于干骺端的中心，也就解决了干骺端内外翻的问题［12］。

关于髓内钉植入前是否应该扩髓的问题依然是我们所讨论的焦点。髓内钉植入之前扩大髄腔，一方面扩髓后产生的碎骨屑可附着在骨折线附近，起到植骨的作用;另一方面扩髓后髄腔变宽，则应用比未扩髓髓内钉更大直径的髓内钉，增加髓内钉与骨髓腔摩擦面积，这样抗轴向及侧方压力的力量就会比未扩髓的小直径髓内钉强，减少了髓内钉固定失败及髓内钉断裂的可能，提高其稳定性［13］。不扩髓比扩髓虽然保护了髄腔内血运，但是研究表明不扩髓治疗胫骨远端骨折要比扩髓组骨折不愈合率高［14］。

胫骨远端髓内钉的锁钉不仅仅维持骨折复位、胫骨长度，而且增加了胫骨在冠状面和矢状面上的稳定性。所以远端锁钉越多，骨折的稳定性越大。Philip等［15］通过对胫骨近端骨折螺钉数目的生物力学研究发现:近端两枚锁钉螺钉比一枚或者不加螺钉其抗轴向压力增加了22%到39%，抗扭转强度增加了16%到29%，与两枚锁钉螺钉相比，增加一枚锁钉达到三枚螺钉，其轴向稳定性增加了28%，抗扭转强度增加了15%到28%。同理对于胫骨远端锁钉数目来说，增加螺钉数目，也就增加了抗轴向压力及扭转力。

髓内钉适用于闭合甚至根据Gustilo-Anderson分型较低的开放胫骨骨折，尽管其对血运的破坏较少，仍然会发生不愈合、畸形愈合、感染等并发症。在一些胫骨远端骨折中经常伴随腓骨远端骨折，但是对于腓骨骨折是否应行钢板固定来说，在国内外仍然是个争议的问题。胫腓骨双骨折手术中固定腓骨可以维持胫骨长度、控制旋转，便于应用髓内钉固定胫骨，术后也增加胫骨的稳定性，固定腓骨要比单独使用髓内钉固定胫骨的稳定性强，同时也增加了抗扭转能力［16］。有些人认为固定腓骨只起到增加胫腓骨骨折术后抗扭转的能力，对于抗轴向压力没有太大改善［6］。

3.3 钢板固定 目前，对于胫骨远端骨折的固定仍然以切开复位内固定为主，这样可以最大限度的保证胫骨远端骨折的解剖复位，并早期功能锻炼。前经皮微创钢板植入技术(Mini-invasive percutaneous plates，MIPO)应用，克服了传统切开复位技术剥离软组织广泛的缺点，保护了血运，这对骨折的愈合起重要作用。众所周知，传统动力加压钢板通过骨与钢板之间的摩擦加压而获得稳定的固定，而锁定钢板不与骨膜接触，可以保护钢板以下的血运，避免了普通钢板影响血运从而导致骨折不愈合、延迟愈合，胫骨远端骨折骨折分型并不是钢板固定的禁忌症。MIPO技术和锁定钢板的联合应用治疗胫骨远端骨折结合了两者的优点，为胫骨远端骨折的治疗带来了新的进展。

研究发现使用MIPO治疗胫骨远端骨折时，其伤口感染率很小甚至零感染［17］。然而，Im等［18］研究经64例经髓内钉和钢板固定胫骨远端骨折病例发现，钢板组感染率要比髓内钉组感染率高。这被另一个关于ORIF治疗Pilon骨折增加皮肤感染的风险所证实，这可能与骨折时软组织损伤程度有关［19］。

应用MIPO治疗胫骨远端骨折要求软组织肿胀完全消除以及骨折预先临时复位，比如依靠骨牵引、皮肤牵引甚至外固定架固定。闭合复位后，在内踝处用手术刀划开一可容纳钢板进入小腿皮下的切口，然后用骨膜剥离器或者梅奥剪在皮下做出一通道以容纳钢板，使钢板位于胫骨前外侧的中心，这需要通过影像学的办法证实，注意不要损伤位于内踝处大隐静脉和隐神经［20］。

目前有很多研究都证明应用MIPO技术固定胫骨远端骨折中并发症如畸形愈合、不愈合、延迟愈合发生率较低。Borg等［21］使用LC-DCP治疗21例闭合的胫骨远端骨折患者，经过长时间随访，14例解剖复位或者接近解剖复位并愈合，2例复位不良并愈合。17例在6个月内愈合，2例延迟愈合，其中1例在第7个月时经过植骨后在2个月内愈合，另1例精神障碍患者未经临床治疗最终在第9个月完全愈合。2例患者不愈合。2例患有糖尿病的患者深部感染。对于骨折术后患者功能恢复情况也有人做出评估，他们发现大部分患者骨折愈合后均可进行日常活动，甚至可进行体育运动，没有再次骨折的危险。Ahmad等［22］研究18例胫骨远端骨折患者，均使用钢板固定，1名患者失去随访，1年后通过使用AOFAS评价踝关节功能。结果平均得分为88.8，其功能获得较好恢复。

交锁髓内钉和钢板固定均是胫远端骨折治疗的有效办法。目前，这两种固定方法均有各自优点。Zelle等［23］通过对1 125例胫骨远端关节外骨折的病例的研究表明，使用钢板固定组其感染率平均为2.6%，骨折不愈合率平均为5.2%，骨折对位不良率平均为13.1%，而使用髓内钉组分别为 4.3%、5.5%、16.2%，这两者差异无统计学意义(P＞0.05)。Yang等［24］的回顾性研究中，14例使用钢板固定胫骨远端骨折，13例通过髓内钉固定。经过随访，所有骨折均愈合，钢板固定组其平均愈合时间为27.8周(18～36周)，髓内钉组为 22.6周(18～30周)，差异无统计学意义(P＞0.05)，钢板固定组术后平均外翻率为3.78%，大于髓内钉组(0.58%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。另外其骨折术后功能恢复剂术后症状均相似。Hasan等［25］使用髓内钉治疗26例骨折，19例用钢板固定。结果显示这2组在平均手术时间及膝关节、踝关节活动度方面相似，髓内钉组平均愈合时间为5个月，而钢板固定组为3.5个月。2例经髓内钉治疗胫骨发生了短缩，短缩分别为2 cm及2.5 cm。骨折影像学显示在髓内钉组和钢板组分别有4例和3例发生了成角。

对于那些不能用髓内钉治疗的胫骨远端骨折来说，MIPO技术联合LCP是一个不错的选择。

3.4 外固定架固定 在一些高能量损伤的开放的胫骨远端骨折患者中，外固定架因其使用方便往往作为初始固定方法。外固定架既可以对骨折的初始固定，又可以作为最终固定方法，尤其对于开放骨折来说［26，27］。经报道应用外固定架固定骨折并发症，如外固定架针道感染、外固定架固定胫骨远端骨折其固定失败、骨折不愈合、延迟愈合、跨关节长时间固定引起踝关节功能受限等发生率大小不一。Demiralp等［28］研究27例闭合的胫骨远端螺旋或斜行骨折，应用外固定架固定，结果在18.8周内没有不愈合病例出现，其中5例(18.5%)发生针道感染，3例(11.1%)踝关节僵硬。然而Ristiniemi［29］应用双环外固定架固定胫骨远端骨折发现12例(25.5%)由于延迟愈合而行二次手术治疗，最终骨折愈合。Bahtiyar等［30］对27例胫骨远端闭合骨折应用环形外固定架治疗胫骨远端骨折做出了研究，11例在去除外固定架后发生膝关节疼痛并僵直，3例丧失踝关节活动度。所有患者没有发生胫骨短缩、成角旋转畸形、感染，并且膝关节活动度在正常范围之内。Ristiniemi等［31］比较了髓内钉与外固定架治疗骨折线位于踝关节5 cm之内胫骨远端关节外骨折的疗效。33例应用外固定架固定，3例应用髓内钉固定。结果髓内钉组有1例外固定架组有3例骨折愈合不良(P=0.62)，Olerud-Molander功能评分髓内钉组为75，外固定架组为74(P=0.51)。由于骨折延迟愈合，外固定架组比髓内钉组需再次手术干预患者要多(8 vs 1，P=0.03)。髓内钉组有1例发生深部感染。虽然髓内钉和外固定架组治疗胫骨远端骨折在很多方面结果相似，但是外固定架组有很高的再次手术率。

胫骨远端骨折的治疗对骨科临床医生来说仍然是极大地挑战，其骨折形态类型、粉碎程度、开放骨折程度都决定着对其治疗方法的特殊性和多样性。保守治疗、交锁髓内钉、钢板、外固定架技术等治疗方法的出现在一定程度上促进了胫骨远端骨折治疗方法的改进，但是他们有各自的优缺点。应用石膏、支具等保守治疗要求很高的闭合复位技术以及患者有良好的配合性及耐受性。髓内钉在胫骨远端骨折治疗中因其保护血运有很大的优势，但是也有一定的骨折畸形愈合、不愈合率，并且需要更换内固定及植骨治疗。MIPO联合锁定钢板几乎适合于胫骨远端闭合骨折类型，也可作为开放骨折二期治疗的主要方法。外固定架适合于开放骨折的治疗，但是却有很高的骨折不愈率和延迟愈合率，需要再次手术治疗。每种类型骨折的治疗方法并不是惟一的，我们应该选择最适合的固定方法。

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