输尿管小结石两种治疗方法对比观察

柳国柱

2009年9月至2011年6月我科采用输尿管插管冲洗及保守治疗输尿管小结石(直径＜6 mm)能够随访患者46例，本文对两种治疗方法的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将46例患者中不同意输尿管冲洗治疗者作为保守治疗组，共27例，其中，男16例，女11例;年龄19～56岁，平均年龄(36±9)岁;结石最短直径3～6 mm，平均直径4.78 mm。同意并行输尿管插管患者作为冲洗治疗组，共19例，其中男11例，女8例;年龄24～51岁，平均年龄(38±9)岁;结石最短直径4～6 mm，平均直径5.06 mm。2组病例均因急性腹痛就诊，经超声检查诊断输尿管结石，大部分结石位于输尿管中下段。治疗后经超声检查随诊，所选病例均为输尿管单发结石，对部分患者合并肾结石的，治疗效果仅观察输尿管结石有无排出计算。

1.2 方法 保守治疗组，口服山莨菪碱5 mg，3次/d，肌内注射黄体酮20 mg，1次/d，要求患者多饮水，每白天尿量 ＞1 500 ml;多运动或做跳绳运动，疼痛患者必要时肌内注射曲马多或布桂嗪。告知患者注意观察排尿时有无结石排出，未排出者每周复查超声，输尿管插管冲洗治疗组，同输尿管插管术插入F5输尿管支架管进入患侧输尿管，留置膀胱镜观察，将支架管插入估计越过结石达到输尿管近端(根据治疗前超声见结石位置估计)，经支架管向输尿管内注入2%利多卡因3～5 ml，间隔片刻后注入液体石蜡油3～5 ml，继而以0.9%氯化钠溶液经支架管冲洗输尿管，同时反复缓慢向内或向外短距离抽拉支架管，膀胱镜观察患侧输尿管开口有无结石排出，有结石排出即停止治疗，若无结石排出，冲洗至注水量250 ml后已停止操作，拔出支架管不予留置，继而拔出膀胱镜。治疗后口服头孢克洛3 d。未排出者于疗后第7天复查超声，必要时再次冲洗治疗。结石排入膀胱者亦为治疗成功，改为其他治疗者视为无效。2组结石排出前记录疼痛程度，采用Wong-Banker面部表情法记录，并将每个脸谱按照从微笑至哭泣依次标记为1～6分，记录数字，便于统计。排石时间自治疗开始时计算。

2 结果

2组病例结石未排出者随访至治疗后3周，无效转为体外冲击波碎石，其排石时间不计。保守治疗组中21例3周内结石排出，排出率77.78%(21/27)，排石时间 12 ～384 h(0.5 ～16 d)，平均(101.76 ±87.99)h(4.5 d)，采用 Wong-Banker面部表情法记录疼痛程度，患者选取脸谱位于第3～5个，平均得分(4.1±0.8)分，疼痛持续时间 12 ～144 h，平均(60.05 ±35.96)h(2.5 d)。输尿管插管冲洗治疗组中治疗后结石即刻排出16例，结石被推入肾内2例，冲洗无效转为体外碎石1例，排石率84.21%(16/19)，排石时间 0.5 ～1 h，平均(0.74 ±0.16)h。疼痛程度选取脸谱亦位于第3～5个脸谱间，平均得分(4.4±0.6)分，疼痛持续时间与结石排出时间相同。见表1。

表1 2组治疗效果比较

3 讨论

输尿管结石90%由肾内结石排入并滞留于此而形成，该类患者典型症状为活动或排尿后突发腹部绞痛，具有体征与症状相分离特点，是泌尿外科常见急症。一般如结石＜0.6 cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，可先使用保守治疗［1］，保守治疗包括患者多饮水、多活动或跳跃运动、解痉镇痛药物及中药排石等。位于输尿管上段结石常较大，自然排出率22%，位于下段结石较小，自然排出率77%，结石排出时间多在3周以内，平均15 d(0～30 d)［2］，在结石未排除体外或未排入膀胱前，患者疼痛症状及疼痛程度常难以消除或减轻，保守治疗期间绝大多数患者需要间断应用止痛药物，并且部分患者接受静脉输注抗生素及补液、利尿等治疗。该文中所统计保守治疗组结石排出率接近文献报告结石排石率(77%)，保守治疗组结石排出时间平均101.76 h(4.2 d)，短于15 d，与本文选取病例结石直径较小相关，本文目的在于探索对适宜保守治疗的输尿管结石，增加新的治疗手段，特别是在基层，缺少输尿管镜及超声碎石或气压弹道碎石等设备医院，对输尿管结石急症患者提供有效治疗方法。缩短患者疼痛时间，减轻患者痛苦，缩短患者应用药物时间，减少用药量，促进患者康复。由表1可以看出:(1)排石率冲洗治疗组高于保守治疗组，证实该方法有效，笔者体会，在初期采用输尿管插管冲洗治疗输尿管结石这种方法时，插管后未注入利多卡因及液体石蜡油而直接用生理盐水冲洗，冲洗治疗时间相于对应麻药及润滑剂用后长，应用麻醉药及润滑剂后相对时间缩短，可能与麻药能够缓解输尿管痉挛、润滑剂减少摩擦有关。(2)排石时间及疼痛持续时间冲洗治疗组短于保守治疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，输尿管结石患者，其持续(或间断)疼痛时间基本与结石滞留时间相等，在等待结石排出过程中，患者会产生因疼痛带来的心理及生理变化，如沮丧、焦虑甚至恐惧等。疼痛是促使患者就诊及接受治疗的原因，采用输尿管插管冲洗治疗后，明显缩短结石排出时间，明显缩短患者疼痛持续时间，早期消除疼痛对患者不良影响。因结石排出时间及疼痛缩短，所以患者接受保守治疗时间缩短，缩短药物应用时间，减少用药量，总体情况或许并不增加患者经济费用。(3)疼痛程度上两种治疗方法差异无统计学意义(P＞0.05)，证实输尿管插管冲洗治疗结石并不增加患者痛苦，接受插管冲洗治疗结石的患者中，部分患者担心膀胱镜及插管会造成过多损伤，从而增加疼痛，统计表明此种治疗并不增加疼痛程度。操作者熟练掌握膀胱镜检查技术及输尿管逆行插管技术，轻柔操作可有效减轻副损伤。

总之，输尿管插管冲洗治疗输尿管小结石提高了结石排出率，缩短了结石排出时间及疼痛持续时间，不加重患者疼痛程度，是治疗输尿管小结石行之有效一种方法。

1 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2001.347.

2 Mores RB，Resnick MI.Ureteral calculi:Natural history and treatment in an are of advanced technology.J Urol，1991，145:263-265.