牙本质过敏症临床随机对照试验的报告质量评价

项陈洋 李春洁 董稳航 张凌琳 史宗道 李伟

（1.口腔疾病研究国家重点实验室，四川大学；2.四川大学华西口腔医学院 口腔颌面外科教研室，成都610041）

牙本质过敏症是牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热），化学刺激（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状[1]，其特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。它不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右，严重影响中老年人群的生活质量。近年来，针对牙本质过敏症的治疗，国内学者采用大量临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究了不同治疗方法对牙本质过敏症的治疗作用，但这些文献的报告质量如何，仍是值得注意的问题。随着现代临床流行病学和循证医学的产生和发展，RCT在临床实践证据中的高论证强度得到众多学者的认可，被广泛认为是提供临床应用证据的金标准，是验证干预措施疗效的标准设计方案，其研究和报告质量直接影响干预措施疗效的判断，不恰当的报告及试验设计会使治疗措施的效果产生偏倚，而规范的临床RCT可以为牙本质过敏症的治疗提供有力的支持[2-4]。

对已发表的临床试验的精确评估，有赖于该试验报告对方法学和研究结果信息的完整、清晰和透明的表述。遗憾的是，这种评估尝试常常以失败告终，因为许多试验报告并不能完整而明晰地提供这些关键信息[5-7]。1996年，临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）发布，2001年作了第1次修订。自1996年CONSORT首次发表以来，受到全球各主要医学期刊的重视，越来越多的医学期刊采用该标准作为RCT研究的报告标准[2]。

本试验采用CONSORT标准对2000—2009年发表在19种中文口腔医学期刊上的治疗牙本质过敏症的RCT研究进行报告质量的评价，以了解国内口腔医学治疗牙本质过敏症RCT研究的报告现状以及影响报告质量的因素，并评价这些研究能否为临床应用提供高质量的证据。

1 材料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：2000—2009年发表在19种中文口腔医学期刊上声明采用“随机”方法进行分组的治疗牙本质过敏症的RCT。排除标准：采用半随机、非随机对照试验治疗牙本质过敏症的文献，重复发表的文献以及实为综述的文献。

1.2 文献纳入及数据提取

手工检索四川大学医学图书馆、四川大学华西口腔医院图书馆的19种中文口腔医学期刊。由2位研究者独立阅读所获文献的题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，纳入声明采用“随机”方法分组的牙本质过敏症RCT文献。交叉核对纳入试验的结果，采用通过自拟评价指标（发表距今年限、是否发表于中国科技论文统计源期刊、第一作者是否属于三级甲等医院）制定的资料提取表进行数据提取，对有分歧而难以确定的问题通过讨论解决，必要时引入第3位研究者进行讨论以达成共识。

1.3 评价标准

采用CONSORT标准[2]对纳入文献的报告质量进行评价。每一条目根据文献是否报告进行判定，“是”计1分，“否”计0分，计算每篇文献的总分，然后计算CONSORT标准中各条目报告的文献数及所占的百分比；最后采用改良Jadad评分量表[8]评价研究的内在真实性。改良Jadad评分量表由随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个部分组成，每部分按标准分别划分为0～2、0～2、0～2和0～1分，总分为0～7分。0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。评价由2位研究者独立进行，并进行交叉核对，用κ检验计算评价者间的一致性，有争议处引入第3位评价者共同讨论决定。

1.4 统计分析

利用Microsoft Excel 2007录入数据，使用SPSS 13.0软件进行统计分析。统计CONSORT标准中各条目报告的文献数及所占的百分比，并计算总分。同时运用单因素分析（t检验、直线回归等）对文章发表距今年限、是否发表于中国科技论文统计源期刊、第一作者是否属于三级甲等医院和改良Jadad评分等变量进行分析，初步筛选影响报告质量的变量（自变量入选水准为0.05，剔除水准为0.20），然后用多元线性回归（进入法）分析影响牙本质过敏症RCT报告质量的因素。

2 结果

2.1 检索结果

经手工检索，共纳入符合标准的文献61篇。

2.2 纳入RCT文献的一般特征

从发表年份来看，2004及2007年发表的文献最多，各有10篇；2000、2003、2005、2006及2008年最少，分别各有4篇；2002年有9篇；2001年有7篇；2009年有5篇。

从期刊类型来看，61篇文献有45篇发表于中国科技论文统计源期刊，占73.8%；16篇发表于中国科技论文非统计源期刊，占26.2%。

从第一作者单位来看，24位来自三级甲等医院，占39.3%，37位来自非三级甲等医院，占60.7%。

2.3 RCT研究的内在真实性

采用改良Jadad评分量表评价RCT研究的内在真实性，有10篇的Jadad评分为1分，42篇为2分，1篇为3分，5篇为4分，1篇为6分，2篇为7分。高质量研究仅有8篇，其余均为低质量研究。

2.4 RCT研究的报告质量

2.4.1 采用CONSORT评价牙本质过敏症RCT研究的报告质量 2位评价者之间评价结果的一致性指标κ=0.72，说明一致性较好。根据《循证口腔医学》中CONSORT对照检查表[9]，本研究纳入文献的具体评价结果见表1。各纳入报告的质量评分为3～14分，平均得分为（8.1±2.4）分。

表1 采用CONSORT评价牙本质过敏症RCT研究的结果Tab 1 The results of assessment of dentine hypersensitivity RCT by CONSORT statement

2.4.2 影响牙本质过敏症RCT研究报告质量的单因素分析 单因素分析结果显示：改良Jadad评分量表得分（直线回归，F=24.134，P＜0.05）和文章发表距今年限（直线回归，F=7.564，P=0.008）与牙本质过敏症RCT研究的报告质量有明显关系；而是否发表于中国科技论文统计源期刊（t检验，t=-1.584，P=0.119）和第一作者是否属于三级甲等医院（t检验，t=-1.240，P=0.220）对牙本质过敏症RCT研究的报告质量无明显影响。

2.4.3 影响牙本质过敏症RCT研究报告质量的多因素分析 以牙本质过敏症RCT研究的CONSORT标准得分为因变量，改良Jadad评分量表得分、发表距今年限、是否发表于中国科技论文统计源期刊为自变量，进行多元线性回归分析，其结果见表2：改良Jadad评分量表得分与RCT的报告质量呈正相关（P＜0.05），即内在真实性越好，报告质量越高。

表2 影响牙本质过敏症RCT研究报告质量的多因素分析Tab 2 Multivariate analyse about the influence factors of reporting quality of dentine hypersensitivity RCT

3 讨论

临床治疗牙本质过敏症主要有两种途径：封闭牙本质小管和镇静牙髓神经[10]。治疗方法可采取药物或激光脱敏。药物治疗是最早使用现已稳定成熟的治疗方式。牙本质过敏症是临床上少数可以通过只使用药物得到较好疗效的口腔疾病之一；对其治疗前后疼痛的判断，可以根据石川修二的评定方法，将牙本质过敏症分为4级。鉴于此，口腔医师完全可以通过设计完善的RCT研究来观察某种治疗方法对牙本质过敏症是否有效。

近年来，国内出现了大量的针对牙本质过敏症治疗作用的RCT研究。虽然RCT是验证临床干预措施疗效的标准设计方案，是循证医学最高级别的证据之一，但只有研究者完整清楚地表述整个临床试验的设计方案、实施过程、分析方法和结果解释，读者才能正确理解和判断其结果的真实性，反之则会使结果的可信度降低，从而影响试验的论证强度[11]。1996年CONSORT标准由临床试验工作者和统计学、临床流行病学、生物医学方面的编辑们共同制定并发表，该声明对改进RCT的报告质量，方便读者了解研究的实施情况、判断研究结果的真实性具有重要意义。CONSORT标准旨在指导研究者如何提高简单平行RCT的研究质量，如何清楚地报告试验方法与结果，以便更容易和准确地解释RCT报告。已有研究[12]证明：采用CONSORT标准有助于提高RCT报告的质量。

根据CONSORT标准，本文研究了发表在19种中文口腔医学期刊上的有关牙本质过敏症治疗效果的临床RCT的报告质量，结果发现：国内该方面研究报告的质量普遍不高，平均得分为（8.1±2.4）分；无论该论文是否发表于中国科技论文统计源期刊、文章发表距今年限长短或该研究完成的医院水平高低都与报告质量无关，说明我国学者对此类文献的报告质量的重视程度远远不够，还未意识到提高报告质量对推动临床诊疗发展的重大意义。

综合本文结果，笔者认为国内牙本质过敏症RCT研究在报告过程中主要存在以下问题。1）68.9%的研究未明确阐述研究对象的纳入和排除标准，影响到研究结果的外部真实性（哪些人群能从该研究结果中受益等）和研究的可重复性（诊断标准、纳入和排除标准是否明确等）。2）所有文献对样本量的确定方法均未给予任何描述，对研究结论的可靠性影响较大。3）绝大多数文献未描述随机分配和隐蔽分组的具体方法，影响结论的可靠性。4）88.5%的研究未报告是否采用了盲法。对患者疗效进行评判时，实施盲法是必要的。因为那些得知自己正在接受新治疗的患者可能会产生正向的预期或增加焦虑感，而那些接受标准治疗的患者则会感到被歧视或很安心，所以适当采用盲法可增强结果的可靠性。5）41.0%的文献未报告所采用的统计学方法，而统计学方法正确与否可直接影响研究结果的可靠性。6）结果部分，77.0%的研究未报告各阶段研究对象的变动情况。在较复杂的研究中，读者可能很难辨别受试者是否接受了分配的治疗，为何没有接受分配的治疗，以及为何失访，为何在分析时被排除[13]。如果存在退出、失访或不依从，但未采用意向性分析法将破坏随机化原则，影响研究结果的真实性。7）对各组的人口学和临床基线特征阐述不清。进行比较的组间基线特征越相似，研究结果反映真实治疗效应的可信性就越大，特别在未进行调整分析的情况下更是如此。8）未充分报告其他分析的多样性，包括亚组分析和校正分析。对同样的数据作多种分析有得出假阳性结果的危险。如果作了亚组分析，研究中应报告分析了哪些亚组，若这些分析是预先设定的，则要报告为什么这样做，还要报告有多少种亚组分析是预先设定的。选择性地报告亚组分析可能会导致偏倚。9）对结果以及各组所有重要不良事件或副作用报告不充分，导致临床应用时可能会给患者带来不必要的痛苦。此外，读者需要知道有关干预措施益处和危害的信息，以便权衡后作出明智的决定。

多因素分析显示：改良Jadad评分量表得分与RCT报告质量呈正相关，即内在真实性越好，报告质量也越高。因此，完善的试验设计，如使用分配隐藏、盲法等，在一定程度上可以促进研究者认真报告试验的全部内容，同时提高研究的报告质量。

综上所述，目前国内关于牙本质过敏症RCT研究的报告质量有待提高。笔者建议口腔医师在试验前完善RCT的设计，并按照CONSORT标准撰写论文，以提高论文的报告质量，为牙本质过敏症治疗措施的临床应用提供高质量证据。

[1]樊明文.牙体牙髓病学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2008：144.

Fan Mingwen.Conservative dentistry[M].3rd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2008：144.

[2]Moher D,Schulz KF,Altman DG,et al.The CONSORT statement：Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel—group randomized trials[J].Lancet,2001,357（9263）：1191-1194.

[3]Moher D.CONSORT：An evolving tool to help improve the quality of reports of randomized controlled trials.Consolidated Standards of Reporting Trials[J].JAMA,1998,279（18）：1489-1491.

[4]Jüni P,Altman DG,Egger M.Systematic reviews in health care：Assessing the quality of controlled clinical trials[J].BMJ,2001,323（7303）：42-46.

[5]Chan AW,Altman DG.Epidemiology and reporting of randomised trials published in PubMed journals[J].Lancet,2005,365（9465）：1159-1162.

[6]Glasziou P,Meats E,Heneghan C,et al.What is missing from descriptions of treatment in trials and reviews[J].BMJ,2008,336（7659）：1472-1474.

[7]Dwan K,Altman DG,Arnaiz JA,et al.Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias[J].PLoS One,2008,3（8）：e3081.

[8]Jadad AR,Moore RA,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary[J].Control Clin Trials,1996,17（1）：1-12.

[9]史宗道.循证口腔医学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2010：311.

Shi Zongdao.Evidence-based stomatology[M].2nd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2010：311.

[10]Seppä L.Fluoride varnishes in caries prevention[J].Med Princ Pract,2004,13（6）：307-311.

[11]Moher D,Schulz KF,Altman D,et al.The CONSORT statement：Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials 2001[J].Explore（NY）,2005,1（1）：40-45.

[12]Plint AC,Moher D,Morrison A,et al.Does the CONSORT checklist improve the quality of reports of randomised controlled trials?A systematic review[J].Med J Aust,2006,185（5）：263-267.

[13]Egger M,Jüni P,Bartlett C,et al.Value of flow diagrams in reports of randomized controlled trials[J].JAMA,2001,285（15）：1996-1999.