混合型肝癌的临床病理学特点及手术疗效观察

许湘萍 石鹏

混合型肝癌(cHCC-CC)是原发性肝癌中少见的病理亚型，其在亚洲的发病数量仅占原发性肝癌总发病人数的1.0% ～6.3%［1］。本研究收集15例经病理确诊的混合型肝癌患者临床病理及随访资料并分析其临床病理特征及预后。

临床资料与方法

1.临床资料:自2003年1月至2010年12月，我院肝胆外科共收治混合型肝癌15例，均经手术病理证实。15例中男性11例，女性4例。年龄37～75岁(平均45岁)。另随机选取同期手术证实的HCC、CC患者各20例，观察三组病人在临床病理方面的联系与区别。所有病人在术前皆行增强CT或核磁共振及术前常规检查，同时对三组术后病人均进行了随访1～2年。

2.方法:所有三组患者均进行根治性切除术，手术顺利，术后病理证实切缘无残癌。对上述诊治过程中采集的临床病理数据进行分析整理，分析因素包括患者年龄、性别、慢性肝炎情况(包括乙型肝炎及丙型肝炎)、术前 ALB、TCHO、ALT、TBIL、肝硬化程度、血清AFP、CA19-9及CEA、HBsAg水平;肿瘤因素包括，肿瘤直径、数量、分化程度、包膜完整性、癌栓、淋巴结转移。手术因素包括，输血情况、手术切除范围。AFP正常参考值为≤20μg/L，CAl9-9≤37 U/L为界。术中所见肿瘤大小、数目、肝硬化程度、肝脏血管及胆管侵犯情况、肝脏周围器官侵犯情况、淋巴结转移情况、远处转移情况、切缘情况及术后病理检查所示肿瘤分化程度、TNM分期、肝硬化程度等。

3.统计学分析，采用SPSS13.0软件进行分析，组间差异统计采用单因素方差分析，比例之间的差别采用卡方检验。生存率采用Kaplan-Meier方法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.三组患者的临床病理特征:三组病人一般情况，详见表1。数据显示在HBsAg(+)、血清AFP及合并肝硬化方面，cHCC-CC和HCC有较大的相似性(P＞0.05)，但与 CC有显著的差异(P ＜0.05);在肿瘤数目、大小和肝叶内的分布方面，三组患者差异无统计学意义(P＞0.05)。在门脉侵犯、淋巴结转移及包膜完整方面，cHCC-CC与HCC有显著差异(P ＜0.05)，但与 CC 无显著差异(P ＞0.05)。在胆管侵犯方面，三者之间两两比较有显著差异(P ＜0.05)，见表1。

表1 三组患者的临床病理特征

2.三组患者生存率的比较 对三组病人进行术后电话随访显示，其1年、3年生存率，cHCC-CC组为 52.4%、20.9%;HCC 组为 83.5%、68.3%;CC 组为80.1%、52.4%。三组病人累积存活比率比较有显著差异(P ＜0.05)。

讨 论

混合型肝癌是HCC与CC的混合瘤，其临床特征与HCC及CC类似，术前依靠症状、血清肿瘤标志物及影像学检查难获确诊。其病因学及其起源目前仍不清楚。王玉兰等［2］则认为混合型肝癌具有肝脏祖细胞的免疫表型特征，可能起源于肝脏祖细胞的恶性转化。一般说来，肝细胞癌的血管侵犯多以血管内形成癌栓的形式出现，这也是肝细胞癌最显著的生长方式［3］，数据显示在HBsAg(+)、血清AFP及合并肝硬化方面，cHCC-CC和HCC有较大的相似性(P＞0.05)，但与 CC 有显著的差异(P ＜0.05);在门脉侵犯、淋巴结转移及包膜完整方面，cHCC-CC与HCC有显著差异(P＜0.05)。在胆管侵犯方面，三者之间两两比较有显著差异(P＜0.05)，上述结果显示cHCCCC相比HCC恶性程度更高，侵袭性更强，手术切除的机会更小。cHCC-CC术前影像学检查及常规检查很难明确诊断，Nakamura等认为伴CA19-9及CEA升高的富血供肿物及伴有AFP升高的乏血供肿物是提示cHCC-CC的指征。本研究结果也显示HBsAg、AFP及CA19-9同时呈阳性的cHCC-CC占总数的25.7%，HBsAg及CA19-9同时呈阳性则占20%，两者相加接近50%。因此，具有类似HCC影像学表现的肝肿物，如同时伴有肝炎背景、AFP及CA19-9同时升高或伴有肝炎背景及CA19-9升高，应怀疑cHCC-CC可能。手术切除是目前治疗混合型肝癌最有效的方法，既往文献报道混合型肝癌的临床病理特征及预后差异很大［4］。从我们目前的临床资料来看，混合型肝癌的进展及预后较肝细胞癌和肝内胆管细胞癌差。cHCC-CC在乙肝病毒感染、AFP水平及肝硬化基础方面与HCC相似，而在包膜完整、门静脉侵犯和淋巴结转移方面则与CC相似。其术前确诊仍较为困难，术前影像检查联合细针穿刺活检及有无肝硬化、AFP水平可能对诊断有一定的作用。

1 中国抗癌协会肝癌专业委员会，中华医学会肝病学会肝癌学组.原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识［J］.肿瘤，2011，31(4):285-287.

2 王玉兰，杜经丽，韦立新，等.肝细胞癌胆管癌并存6例临床病理分析［J］.诊断病理学杂志，2009，16(2):92-95.

3 殷欣，张博恒，陈晓泓.115例混合型肝癌临床病理特征及预后分析［J］.中华消化杂志，2011，31(2):73-76.

4 武峤，何小东，刘卫，等.混合型肝癌的临床病理特点及预后分析［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(12):974-977.