急性主动脉夹层瘤介入治疗的监护

蒋芝英

(广西南宁市第一人民医院心血管疾病治疗中心，南宁市 530022)

主动脉夹层瘤的患者，绝大多数有突然剧烈胸、背疼痛的病史，这常被认为是夹层的起病;起病在2周以内的主动脉夹层瘤，称为急性主动脉夹层瘤;起病在2个月以后的称为慢性主动脉夹层瘤;起病时间在2周以上、2个月以内的称为亚急性主动脉夹层瘤[1]。本文所述为急性主动脉夹层瘤的监护体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者11例，男8例，女3例，年龄34～70岁，平均42.6岁，均有高血压病史。入院时血压为172～155/108～98 mmHg。通过CT、MRI明确诊断，11例均为急性胸腹主动脉夹层瘤。平均住院22 d，康复出院10例，死亡1例。

1.2 方法 本组病例均在全麻下进行主动脉造影加覆膜支架置入术。通过对主动脉造影，确认破口部位，置入主动脉带膜支架，重复造影见破口完全封闭，无外漏，手术完毕后，返回重症监护室(ICU)监护。

2 术前监护措施

2.1 心理疏导 本组患者明确诊断后即送入重症监护室监护，由于起病急，疼痛剧烈，加之对住院环境陌生和担心疗效，均有不同程度的恐惧心理，甚者有窒息、濒死感，通过亲切地沟通及肢体语言的表达，消除患者的陌生感，缓解恐惧感，增强手术治疗信心，必要时遵医嘱给予镇静药及止痛药，避免情绪波动。

2.2 疼痛观察与处理 由于剧痛可导致血压增高，夹层瘤破裂，在监护中应密切观察疼痛以协助诊疗抢救。主动脉夹层瘤疼痛剧烈，呈撕裂样痛、切割样痛，难以忍受。疼痛部位与夹层累及的部位相关，如升主动脉夹层瘤多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层瘤则为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层瘤则为腰背部疼痛。在夹层的发展过程中，可出现转移性疼痛，如疼痛减轻后又反复出现者提示夹层分离继续扩张;血肿有破裂趋势时常出现疼痛突然加重;疼痛骤然减轻可能血肿溃入血管腔。因此，应严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、程度。本组患者均有典型的胸、腰背部撕裂样痛，在监护中嘱患者绝对卧床休息，不能翻滚、按压、拍打疼痛部位，减少咳嗽，不要用力挣扎，保持大便通畅、避免腹压增高等，遵医嘱注射吗啡或度冷丁镇痛剂。本组11例患者的镇痛效果均满意，未发生瘤体破裂。

2.3 血压监测与控制 主动脉夹层动脉瘤破裂的最主要原因都是由于血压控制不满意所导致[2]，因为血压过高会加速动脉内膜的剥离，造成血肿破裂[3]。因此，控制血压是急性主动脉夹层瘤重要的基本治疗。严密观察血压的变化、有效控制患者血压成为护理的重点内容之一。为了能准确及时地监测血压，本组患者入ICU后即建立有创动脉血压、中心静脉压监测装置，连续动态监测血压、心率、心电示波、血氧饱和度、中心静脉压等，同时测量四肢血压，目的是及时发现可能出现的分支血管阻塞及组织灌注不良。对本组患者据监测结果调节，通过静脉泵入硝普钠或硝酸甘油、心得安药物治疗，将术前收缩压能控制在 100～116 mmHg，心率在60～78次/min，赢得了手术时机。

2.4 术前准备 做好术野准备，即腹股沟、会阴部的备皮，作碘过敏试验，并准备各种抢救药品、物品，如硝普钠、多巴胺、吗啡、杜冷丁、便捷式监护仪、简易呼吸气囊等，直接推送患者至介入室，可避免不必要的搬动。

3 术后监护

3.1 生命体征的监护 急性主动脉夹层患者应强调血压、心率 控 制 达 标[4];杨 建 坤 等[5]提 出 收 缩 压 控 制 在100～120 mmHg及心率在60～80次/min为理想水平。本组患者术后重返监护病房，连续动态监测血压、中心静脉压、心率、心律、血氧等变化，持续给予硝普钠微量泵泵入，术后10例患者收缩压控制在97～112 mmHg及心率在60～75次/min，以防再次夹层分离出血。1例患者术后第10天突发腰背部剧痛，继而两眼上翻，血压迅速下降，呼之不应，呈昏迷状态，心跳呼吸停止。考虑为覆膜支架外以远瘤体远端出口破裂，抢救无效死亡。

3.2 特殊药物使用的监护 本组患者均应用硝普钠控制血压，硝普钠是一种强效快速的血管扩张剂，本组病例使用时，均以微量注射泵泵入。为避免注入速度不均匀，导致血压波动，开始以0.5 μg/(kg·min)泵入，然后根据血压高低逐渐增大剂量，但一般不超过 10 μg/(kg·min)[1]。硝普钠溶液对光敏感，因此均采用遮光注射器、延长管，且现配现用;为了防止氰化物中毒，每4 h更换1次药液。长时间使用氰化物中毒可出现恶心、头痛、震颤、倦睡、精神病发作等。因此，硝普钠的使用剂量根据血压的情况进行调节，如果血压控制在理想范围内，应逐渐减少硝普钠的用量，直至停用，改为长期口服降压药，如硝本地平、卡托普利、卡维地洛片等。本组1例女性患者用硝普钠泵入第5天出现胡言乱语、谵妄，按医嘱停用硝普钠后症状逐渐消除。

3.3 制动与常规观察 术后术肢平伸制动6～8 h，24 h平卧，48 h后床上轻微活动。定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱、血运等情况，以观察有无血栓形成及内支架堵塞现象发生。

3.4 尿量的观察 急性肾衰是最常见的并发症之一，常于术后48 h内发生。抗高血压治疗，术中长时间低血压，组织器官灌注不良，可引起肾脏缺血，致少尿和无尿。本组病例术后严密监测尿量，准确记录出入量，出现2例少尿，报告医生后予扩容、利尿治疗，出入量失衡得到纠正。

3.5 并发症的观察 ①内漏:是主动脉夹层瘤腔内治疗的最严重并发症。术后注意观察患者疼痛的部位、性质、程度。由于带膜支架与血管壁紧密贴附，术后患者有不同程度的腹部胀痛、钝痛等，如出现剧烈疼痛和血压升高，应警惕并发内漏，早发现、早治疗。②截瘫:为脊髓缺血性损伤所致，是主动脉夹层瘤手术治疗常见的并发症之一，术后注意观察患者四肢活动、感觉情况。

4 康复指导

高血压是主动脉夹层瘤患者最常见的诱因，嘱患者康复期、出院后须坚持服药，控制血压，低脂、低盐饮食，戒烟酒，适量活动，禁止激烈或突然的剧烈运动，保持情绪稳定及大小便通畅，按时复诊。

综上所述，急性主动脉夹层瘤病症来势凶险，病情多变，接诊后必须严密、连续、动态的监护，术前有效地控制血压和降低心率，充分镇静、镇痛是治疗成功的关键，护理人员应有预见性地严密地观察病情发展的各期变化，早发现、早诊断，择机手术，提高主动脉夹层治疗抢救的成功率。

[1]郭加强，吴玉清.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2005:820，831.

[2]徐成斌主编.临床心血管病学[M].北京:北京科学技术出版社，1997:413.

[3]代淑艳，初春梅，平 欣，等.主动脉夹层动脉瘤合并高血压病患者介入治疗的护理[J].中国实用医药，2011，27(6):217.

[4]许贤彬，吴平彬，陈佳炳.急性主动脉夹层患者血压和心率控制的危险因素分析[J].广西医学，2011，33(1):47 －49.

[5]杨建坤，李 京，赵 丽.主动脉夹层治疗方法的选择[J].中国急救医学，2008，28(2):180 －183.