腹腔镜在异位妊娠早期诊治中的应用

黄 涛

(广西北流市人民医院妇产科，北流市 537400)

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，也是导致孕早期妇女死亡的首要原因，近年来其发生率有逐年升高趋势，而发病人群也越来越年轻化。对于妊娠破裂、症状典型者，诊断并不困难，但随着要求保留生育功能的异位妊娠女性的增多，早期诊断及合理治疗显得尤为重要。近年来腹腔镜手术在妇科学疾病的诊断和治疗方面得到广泛普及，目前已成为妇产科疾病参考标准，且已成为首选术式[1]。2008年1月至2010年12月我院应用腹腔镜手术诊治早期异位妊娠患者56例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者56例，年龄20～43岁，平均30.5岁。经产妇36例，未产妇20例，有剖宫产史8例，异位妊娠史2例，上环受孕13例，人工流产史9例。有停经史 52 例，停经时间 41 ～92 d，平均61.5 d，查血 β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均升高，尿妊娠试验均阳性，阴道不规则出血3～21 d，平均8 d，其中49例伴有下腹疼痛。术前B超检查提示宫内无孕囊，附件区探及混合包块，其中45例提示盆腹腔内大量积液。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，取头低足高位。使用德国Storz腹腔镜及其配套器械，取脐下缘10 mm小切口，穿刺后注入 CO2气体造气腹，使腹内压达到13～15 mmHg。置入腹腔镜常规探查盆腹腔病变情况并吸净腔内积血和血块。分别于下腹部相当于麦氏点水平作两个穿刺点，分别穿入10 mm、5 mm trocar。根据病变部位、类型及有无生育要求决定手术方式。①输卵管切除术:用无损伤抓钳提起患侧输卵管，双极电凝、电切患侧输卵管系膜达伞端，电凝并于宫角处电切断输卵管，切除的输卵管送病理检查。②输卵管开窗取胚术:用无损伤钳固定输卵管，于妊娠部位包块最突出处，沿输卵管纵轴用单极电针切开输卵管壁约1～2 cm，用抓钳轻轻清除腔内妊娠物及积血块，生理盐水冲洗盆腔，出血点电凝止血，残端切口不缝合。③输卵管伞端挤出术:以无损伤抓钳钳夹输卵管壶腹部后，镜下将妊娠物及积血块从伞部全部挤出，生理盐水冲洗伞部。④卵巢部分切除术:以电刀切除部分卵巢，创面电凝止血，缝合或不缝合创面。未行输卵管切除术者均局部病灶注射甲氨蝶呤(MTX)20 mg。术毕吸净腔内积血，生理盐水反复、彻底冲洗盆腹腔。

2 结果

本组56例异位妊娠患者均于腹腔镜下证实并顺利完成手术，无中转开腹病例，术后均未出现明显并发症。其中行输卵管切除术26例，输卵管开窗取胚术20例，输卵管伞端挤出术7例，卵巢部分切除术 3例。手术时间35～140 min，平均75 min。术后6～12 h即可起床活动，均于36 h内肛门排气。住院时间2～6 d，平均4 d。术后追踪复查血β-HCG值，均于1个月内恢复正常。

3 讨论

异位妊娠(习称宫外孕)是指受精卵于子宫体腔以外部位着床，主要有输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及腹腔妊娠等。当该病具有停经、不规则阴道流血和腹痛等典型症状时，结合病史、体征、血HCG及B超等一般可以确诊，诊断符合率可达到95% ～98%[2]。但对于早期症状不典型、体征不明显的异位妊娠患者，仅靠B超、血HCG有时无法做出确诊。腹腔镜镜下直视诊断可对病变部位、孕囊大小、出血程度、周围组织破坏程度及盆腹腔内状况进行全面、准确的评估，并为进一步手术方案提供依据[3]。其优势在于:①可明确诊断绝大部分异位妊娠病例;②集诊断和治疗于一身，可同时行腹腔镜下异位妊娠病灶切除术;③可同时发现并处理其他盆腔病灶如粘连、卵巢囊肿、子宫肌瘤等;④可于病灶内直接局部注射MTX;⑤与开腹手术相比，其术后输卵管复通妊娠率更高[4]。

由于输卵管具有很大的再生能力，即使留在原位的输卵管碎片也有可能再生为有功能的输卵管[5]，对于有生育功能保留意愿的输卵管妊娠妇女行腹腔镜保守治疗是最佳选择。腹腔镜手术方式可根据镜下观察病变部位、程度及是否保留生育功能等因素来决定，对于病灶较大、周围组织破坏和粘连严重且无生育要求者可行输卵管切除术。对于病灶较小、出血少、希望保留生育功能的患者可选择输卵管开窗术。目前认为腹腔镜下输卵管开窗术已成为治疗输卵管妊娠的标准保守性术式[6]。以往对于特殊部位如输卵管间质部和宫角等妊娠，由于血供丰富、术中出血多，常规电凝止血较困难，多主张开腹手术。近年来对血流动力学稳定的输卵管间质部或卵巢妊娠患者成功实施腹腔镜手术的报道越来越多，其手术时间、术中出血量与开腹手术相比较差异无统计学意义[7]，提示腹腔镜对于特殊部位异位妊娠的诊治同样安全可行。

本组资料结果表明，腹腔镜用于异位妊娠确诊率高，具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点，术中可根据病灶部位及患者具体情况选择采用彻底性手术或保守性手术。本组无1例中转开腹，说明该术式安全可靠。本研究随访时间较短，对于成功施行保守性手术患者的输卵管再通率及再次妊娠率，还有待进一步观察研究。

[1]阎 容，徐凤群，钟仁刚.腹腔镜诊断和治疗异位妊娠的研究[J].中国热带医学，2009，9(10):2000 －2002.

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[3]周 琦，王 岚.不典型异位妊娠腹腔镜早期诊治的应用价值[J].中国内镜杂志，2006，12(1):95 －96.

[4]赵芳芳，蒋晓莉，覃桂容.腹腔镜在异位妊娠手术中的临床应用[J].微创医学，2009，4(3):216 －218.

[5]张晓琳.腹腔镜诊治早期异位妊娠63例临床分析[J].检验医学与临床，2009，6(19):1659 －1660.

[6]王 静，马彩玲.腹腔镜在异位妊娠诊疗中的作用[J].医学综述，2007，13(8):601 －602.

[7]林 婵，罗秀霞.腹腔镜早期诊断及治疗特殊部位异位妊娠的价值[J].中国妇幼保健，2011，26(10):1569 －1570.