巩膜隧道小切口白内障摘出治疗急性闭角型青光眼31例

曹 健

(江苏省淮安市淮阴医院眼科，淮安市 223300)

急性闭角型青光眼是因原先就存在的异常虹膜构型而发生的前房角被周边虹膜组织机械性阻塞，导致房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼。眼球局部的解剖结构变异，被公认是主要发病因素。这种具有遗传倾向的解剖变异，包括眼轴较短、角膜较小、前房较浅(尤其周边前房)、房角狭窄、晶状体相对较大较厚(随着年龄的增长尤其明显)、晶状体位置相对靠前，使得晶状体的前表面与瞳孔缘接触紧密，使得房水从后房经由瞳孔流向前房的阻力增加，造成后房压力相对高于前房，并推挤相对组织薄弱的周边虹膜向前膨隆，使前房变浅，房角进一步变窄[1]。以往患者的治疗，首先是应用药物降低眼压，待眼压控制后行周边虹膜切除术或者小梁切除术，而滤过性手术后并发症较多，其中高眼压在临床上常见，这与晶状体因素在闭角型青光眼发病机制中的作用有关。因此，我们2008年以来，对合并白内障的急性闭角型青光眼患者尝试实施巩膜隧道小切口白内障囊外摘出联合人工晶体植入，术后眼压控制良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年3月至2010年12月我院眼科收治的合并白内障的急性闭角型青光眼患者31例31眼，其中男12例(12只眼)，女19例(19只眼)，年龄56～74岁，平均(65.01±5.64)岁。核硬度分级Ⅱ～Ⅲ级，入院时视力光感至 0.1，眼压 35.76 ～59.10 mmHg(1 mmHg为0.133 kPa)，平均(43.26 ±6.15)mmHg。术前应用药物将眼压有效控制在21 mmHg以下，经前房角镜检查，房角均为窄角，即窄Ⅱ～窄Ⅳ，且虹膜粘连小于1/2周。

1.2 手术方法 手术需在眼压控制后进行，术前散瞳，术眼常规消毒、铺单，2%利多卡因加0.75%布比卡因球后阻滞麻醉。开睑器开睑后，作上直肌牵引缝线，沿角膜缘10点至2点弧形剪开球结膜。巩膜表面充分止血后，距角膜缘后2 mm，板层1/2巩膜厚度，作巩膜弧形(反眉形)隧道切口，9点及3点角膜缘内各做一2 mm辅助切口。向前房内注入黏弹剂，用4.5号自制注射弯截囊针从辅助切口进入前房，行连续环形撕囊。穿刺刀于12点穿透前房，充分水分离，前房内及晶状体后注入足量的黏弹剂后使晶状体核上极部翘起并使核脱位浮于前房。向两侧扩大角膜缘切口至6～8 mm，晶状体圈匙伸入囊袋与核之间，将晶状体核托起，慢慢娩出。从辅助切口用注吸器注吸残留皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，囊袋内植入直径5.5 mm后房型人工晶状体，吸除前房内及囊袋内黏弹剂。切口视闭合情况不缝或缝合1～2针，术毕结膜囊内涂典必殊眼膏。术后局部用典必殊眼液(妥布霉素/地塞米松滴眼液)，常规使用托品卡胺滴眼液点眼，以防瞳孔发生后粘连。

2 结果

2.1 视力 患者术后视力均有显著提高。出院时患者视力0.05～0.3者6只眼(占19.35%)，≥0.3 者25 只眼(占80.64%)。

2.2 眼压 患者术后眼压均得到有效控制，眼压为11～21 mmHg，平均(14.62 ±3.04)mmHg，1 个月后复查眼压为12 ～18 mmHg，平均(13.31 ±2.17)mmHg，6 个月复查眼压在13～19 mmHg，平均(14.15 ±3.28)mmHg。经长期随访，所有患者术后眼压均控制在21 mmHg以下。

2.3 并发症 4例患者轻度前房炎症，局部点用“妥布霉素地塞米松滴眼液”(美国Alcon公司)后消失。所有患者均未发生前房或脉络膜上腔驱逐性出血、脉络膜脱离、眼内炎等严重并发症。

3 讨论

原发性闭角型青光眼患者眼部的解剖特征有眼轴较短、前房浅、角膜及晶状体曲率半径小、房角狭窄、且晶状体较厚、位置相对靠前、眼前段相对狭小拥挤等特点，其中多为远视眼[2]。晶状体因素在闭角型青光眼发病中起的作用很大，由此造成的眼前段的拥挤成为发生原发性闭角型青光眼的重要原因。在急性闭角型青光眼中，由于眼球有特征性的解剖结构，晶状体前表面与虹膜紧贴的面积增大，增加了生理性瞳孔阻滞，造成后房压力升高，将周边虹膜向前推移，使房角进一步变窄。随着年龄的增加，晶状体混浊逐渐加重，晶状体变厚，且位置相对前移，前房变浅，导致瞳孔阻滞加重，一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即告关闭，眼压急剧升高，引起青光眼急性发作。白内障摘除联合人工晶状体植入术是以不足1.0 mm厚的人工晶状体替代约5.5 mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央及周边前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触面后移，房角重新开放，解决了瞳孔阻滞后，房水得以经瞳孔流入前房，进而降低眼压。巩膜隧道小切口白内障囊外摘出联合人工晶状体植入术是在传统的白内障囊外摘出术的基础上改进而来的手术方法，具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光小以及费用相对节省等优点[3]。由于术中应用了辅助切口，且不需要超声乳化设备，成本低，操作简便易掌握，是一种安全有效的、值得在基层医院广泛推广的手术。

滤过性手术的并发症很多[4，5]，包括浅前房、无前房、前房、脉络膜上腔驱逐性出血、滤过泡不形成、滤过泡漏、加重白内障、慢性低眼压致黄斑部病变，以及瞳孔阻滞性高眼压和恶性青光眼，所以小梁切除术成功率不是很高。小梁切除术后往往可以加快晶体的混浊，导致视力逐渐下降，很快又要接受白内障的手术，给患者带来心理和经济上的负担。而做白内障手术时需避开滤过泡，给白内障手术带来新的困难，术中容易发生并发症。所以，对于合并白内障的急性闭角型青光眼，待眼压控制后行巩膜隧道小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，能迅速控制眼压，恢复视力，避免了滤过手术的一些并发症，减少了再次手术的风险，且简化手术程序，因此是合并白内障的急性闭角型青光眼患者的理想治疗方法。

[1]李凤鸣.中华眼科学(中册)[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2005:1586.

[2]周文炳.临床青光眼[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000:161.

[3]张效房，吕 勇，马 静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):501－502.

[4]Rhee DJ著，戴 毅，译.青光眼[M].上海:上海科学技术出版社，2005:149.

[5]侯忠敏，荣运久.眼科基础与临床问答[M].北京:人民军医出版社，1998:369－370.