原发性胆汁性肝硬化3例临床分析

张 倩，金珍婧

吉林大学第二临床医学院消化内科，吉林 长春 130041

病例1 钟某，女，53岁，腹胀、黑便1周，加重伴呕血1 d入院。既往:否认肝炎病史，否认饮酒史。9个月前因颅内占位性病变，行手术治疗，治疗时发现血小板减少，未重视。查体:贫血貌，腹围85 cm，腹部膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波。腹壁柔软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/min，双下肢轻度水肿。辅助检查:2011－12－23)腹部彩超示:肝区光点密集、粗糙，分布不均匀，被摸凹凸不平，肝体积缩小，网络系统清。胆囊大小6.2 cm×3.0 cm，壁模糊，增厚，呈双边影，腔内未见明显异常回声。脾厚4.5 cm，肋下无。腹腔内见大量游离性液性暗区，肝前间隙深约4.3 cm。超声诊断:肝硬化?脾大、腹腔积液、胆囊壁回声异常，考虑继发性可能性大。肝胆脾CT:肝脏体积缩小，表面不光滑，各叶比例不协调，左叶增大，肝内未见异常密度。胆囊不大，壁增厚。肝内外胆管未见扩张。脾大，超过5个肋单元，其内密度尚均匀。肝脾表面及肠间液体密度影。食管下段管壁增厚。诊断提示:肝硬化脾大、胆囊炎、腹腔积液、食管下段管壁增厚，不除外静脉曲张所致，必要时增强扫描。肝功:谷丙转氨酶41 U/L，谷草转氨酶83 U/L，胆碱脂酶1991 U/L，前白蛋白126 mg/L。血常规:红细胞计数2.06×1012/L，血红蛋白含量53 g/L，血小板计数71.0×109/L。凝血功能:凝血酶原时间 14.4 s，纤维蛋白原测定1.90 g/L，凝血酶时间29.3 s。抗核抗体:52 kDa蛋白抗体阳性(+++)，抗线粒体抗体Ⅱ型阳性(+++)。自身免疫性肝病检测:抗线粒体M2抗体(WB)阳性(+++)，抗线粒体抗体(IIF)阳性。

病例2 贺某，女，44岁，因乏力、巩膜黄染1个月入院。既往:否认肝炎病史，否认饮酒史。查体:全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/min。辅助检查:(2012－03－21九台市人民医院)谷丙转氨酶130 U/L，谷草转氨酶181 U/L，总胆红素 206.1 umol/L，直接胆红素 105.5 umol/L，间接胆红素100.6 umol/L，白蛋白34.5 g/L，碱性磷酸酶931 U/L，γ-谷氨基胺肽转移酶538.1 IU/L。腹部彩超为肺肝界:7肋间，肋下29 mm，剑下 63 mm，右肝斜径 124 mm，PV 8 mm，CBD 3 mm。胆囊大小38×10 mm，脾厚:3 mm欠光滑，胆囊腔内胆汁少。脾脏厚度:29 mm，肋下无。胰腺大小:头15 mm，体10 mm，尾15 mm。肝包膜光滑，实质回声欠均匀，光点密集，网络清，肝内外胆管未见扩张，肝内未见占位性病变。胰大小形态正常，内回声欠均匀，主胰管未见扩张，未见明显占位性病变。腹腔扫查:未见游离性液体。结论:肝位置下移，胆囊改变:请结合临床。自身免疫性肝病检测:抗线粒体M2抗体(WB)阳性(+++)。抗核抗体(ANA谱):干燥综合征A抗体阳性(++)，52 kDa蛋白抗体阳性(++)，抗线粒体抗体Ⅱ型阳性(+++)。ANA筛查1∶1000。肝胆脾CT:肝脏左叶体积增大，肝脏表面光整，肝脏实质内未见异常密度影，胆囊壁不厚，脾脏超过5个肋单元。诊断提示:肝大、脾大。

病例3 郑某，男，39岁，因间断性腹胀、乏力1年，加重1个月入院。既往:否认肝炎病史，否认饮酒史。查体:肝病面容，全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下4 cm，脾肋下2 cm，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/min。辅助检查:(2012－03－06我院)肝功:谷丙转氨酶92 U/L，谷草转氨酶82 U/L，总胆红素 124.60 umol/L，直接胆红素38.7 umol/L，间接胆红素85.90 umol/L，碱性磷酸酶 379，γ-谷氨酰转肽酶411 U/L。(2012－03－12我院)自身免疫性肝病:抗线粒体M2抗体(WB)阳性(+++)，ANA筛查1:320。ANA荧光模型胞浆颗粒型。胰胆管造影(MRCP):肝脏体积增大，实质内未见明确异常信号影。肝内外胆管无扩张，胆囊充盈欠佳，体积较小。胰腺形态尚可，胰管无扩张。脾脏体积增大，实质内未见异常信号影。诊断提示:肝脏增大，脾脏增大，请结合临床。

讨论 原发性胆汁性肝硬化(primary biliarycirrhosis，PBC)是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为主要特征，最终发展为肝硬化和肝衰竭。多见于40～60岁女性，男女比例约为1∶9。PBC起病隐匿、缓慢，无症状的患者占首次诊断的20% ～60%，临床上主要以乏力、纳差、皮肤瘙痒为首发症状，可伴有代谢性骨病，表现为骨质疏松，还可表现为脂黄瘤、脂溶性维生素吸收不良。其中脂黄瘤主要出现在眼周，也可出现于手掌、臀部、足跟。部分患者可出现间质性肺炎、乳糜泻、肾小管酸中毒等症状，同时也可合并一些自身免疫病，如干燥综合征、硬皮病、自身免疫性肝炎［1］。在国外，约半数患者确诊时可无明显症状，仅有乏力、瘙痒。中晚期主要表现为门脉高压症。实验室检查以高碱性磷酸酶、高γ-谷氨酰转肽酶、高胆红素血症、高球蛋白血症及存在多种自身抗体等为特征，高滴度抗线粒体抗体(AMA)及其M2亚型是诊断PBC的主要血清学指标，尤其是M2亚型，其灵敏度高、特异性强［2］。诊断本病需结合临床表现和实验室检查、影像学检查，并排除其他原因引起的肝硬化;PBC缺乏特异性有效的治疗方法，不能根治，以对症和支持治疗为主，肝移植是PBC终末期惟一有效的治疗方法［3-4］，可提高终末期PBC患者的生存质量和存活率［5］。故早期诊断、早期治疗是防止PBC发展为终末期肝硬化的关键。

本病多见于女性，但随着对该病的认识，男性患者亦不少见，临床上对该病的治疗，主要以UDCA为主，但治疗效果及各项指标的恢复较慢，适量加用糖皮质激素后，收效甚微。病例②及病例③治疗过程中均使用UDCA、糖皮质激素，治疗后各项指标恢复不理想。故对本病的治疗亦需大量的临床试验探索。另外对本病的早期诊断亦是我们应该重视的，病例①患者以呕血为首发症状入院，行相关检查提示该病已进展至肝硬化肝功能失代偿期并出现消化道出血并发症。故对该病的早期诊断至关重要。

总之，临床上对有不明原因乏力、皮肤瘙痒等临床表现的患者及任何肝病患者，应提高警惕，考虑到PBC可能，不论年龄、性别、乙肝三系是否阴性、肝功能是否异常，应常规进行AMA及其亚型检查，做到早期诊断、早期治疗，延缓病情的进展，防止终末期肝硬化的发生。

［1］Wang LM，Zhao W.Autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis overlap syndrome in 1 case［J］.Chin J Diffic and Compl Cas，2007，6(7):435.王黎明，赵薇.自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化重叠综合征1例［J］.疑难病杂志，2007，6(7):435.

［2］Yao ZW，Yao GB.The detection and clinical evalution of antimitochondrial antibody type 2(M2)in primary biliary cirrhosis［J］.Chinese Hepatology，2002，7(3):153-155.姚展蔚，姚光弼.原发性胆汁性肝硬化抗线粒体抗体M2亚型检测方法和临床评估［J］.肝脏，2002，7(3):153-155.

［3］The clinical characteristics of primary biliary cirrhosis in China:a systimatic review［J］.Chin J Hepatol，2009，17(11):6.顾而立，姚光弼.中国人原发性胆汁性肝硬化的临床特点:52年文献的系统分析［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(11):6.

［4］Shu M，Che YG.Analysis of diagnosis and treatment of primary biliary cirrhosis［J］.Chin J Diffic and Compl Cas，2007，6(2):105.舒敏，车宇光.原发性胆汁性肝硬化诊治分析［J］.疑难病杂志，2007，6(2):105.

［5］Zhang FK，Zhang Y，Li X，et al.Long term follow-up of patients with primary biliary cirrhosis after liver transplantation［J］.Chinese Journal of Organ Transplantation，2009，30(2):3.张福奎，张影，李雪，等.肝移植治疗原发性胆汁性肝硬化的远期效果观察［J］.中华器官移植杂志，2009，30(2):3.