结肠孤立性溃疡的诊断及治疗

李 宁综述，陈东风 审校

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆400042

结肠孤立性溃疡是一种与结肠炎不相关联的少见的良性非特异性结肠疾病。多在行结肠镜检查时发现或以腹痛、便血、慢性消化道出血以及少见的穿孔为首发症状。溃疡可以是孤立的，如孤立性直肠溃疡综合征，也可以是多发的，如非甾体类抗炎药导致的结肠溃疡。病因及发病率不详。临床表现缺乏特征性表现，并且有效治疗方法较少，因此诊断困难，易被误诊为肠道恶性肿瘤或其他肠病(如克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等)。本文将对结肠孤立性溃疡的病因、发病机制及相关临床问题进行综述。

1 非甾体类抗炎药(NSAID)性结肠孤立性溃疡

NSAID是世界上广泛使用的药物，胃肠道的副作用最常见。服用这类药物诱发的结肠损伤早已被证实，Ohkusa等［1］报道了一项针对 425例长期服用NSAID药物患者的研究，其中约3%的患者有结肠损害。长效和肠溶NSAID最常引起结肠病变，其中双氯芬酸和肠溶阿司匹林引起的损害报道较多［2］。NSAID的直肠栓剂也与直肠溃疡形成相关。药物使用的持续时间长短不是引起结肠损伤的关键。

1.1 损伤的机制 NSAID引起的结肠损害的机制目前尚不完全清楚。主要是NSAID药物的高浓度导致的局部毒性作用。Reuter等［3］在大鼠的研究中发现NSAID通过肠循环在肠道黏膜损伤过程中具有重要作用，而不经过肠循环的舒林酸具有较低的肠内毒性。Somasundaram等［4］提出肠壁局部损伤的机制是一个非环氧合酶依赖的机制，归因于NSAID在药物吸收时解聚线粒体氧化磷酸化的能力。

1.2 临床表现 患者通常无明显症状。最常见的临床表现是慢性消化道出血，亦可表现为急性下消化道出血;腹痛和腹泻可见于伴随有NSAID大肠炎的患者。NSAID所致溃疡的镜下表现是非特异性的，可单发，亦可多发，形态从鸟眼状到融合成较深的溃疡不等，但很少合并肠管狭窄。这类溃疡多数边界清楚，呈月牙形或类圆形，常累及黏膜层。孤立性溃疡的病变部位可见于全结肠，但其好发部位常位于盲肠、回盲瓣及右半结肠，其次是横结肠，通常不伴肠腔狭窄［5］。

1.3 诊断 组织病理活检是其鉴别诊断的重要手段。溃疡的部位、结肠镜下的形态及病理活检结果有助于鉴别诊断。NSAID性孤立性溃疡的病理结果常提示有肉芽组织、炎性细胞浸润、坏死以及黏膜固有层硬化等，有时与缺血性大肠炎的病理结果难以鉴别［6］。此类溃疡可通过详细的病史采集、内镜观察，结合溃疡的好发部位，病理活检结果以及停用NSAID药物数周后结肠损伤完全消失的特点而明确诊断。

1.4 治疗 NSAID性结肠溃疡最有效的治疗方法是停止使用NSAID。有研究发现停药后数周的患者在行结肠镜检查时溃疡几乎都能愈合。少数研究表明甲硝唑、柳氮磺吡啶在治疗小肠的炎症和隐性失血时的效果较佳，但在治疗NSAID引起的结肠溃疡时效果并不佳［7］。迄今未见用COX-2的选择性抑制剂治疗导致结肠溃疡的报道，必须使用NSAID治疗的患者可选用COX-2的选择性抑制剂，如:赛来昔布、罗非昔布等。前列腺素E类似物能有效阻止NSAID引起的胃和十二指肠损伤，但其对结肠的保护作用尚不确定。

2 孤立性直肠溃疡综合征(SRUS)

SRUS是一种以血便、黏液便、排粪困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。1937年Lloy-Davis将其命名为孤立性直肠溃疡;1975年Rutter指出其病因与直肠脱垂关系密切，并称之为孤立性直肠溃疡综合征［8］。本病多见于青年人，无性别差异。发病率低，多数直肠下段前壁有单个溃疡，溃疡大多界限清楚，浅表扁平，溃疡周围黏膜纤维组织和平滑肌增生。活检有典型的组织学改变，无恶变机会，但易与直肠癌混淆。

2.1 发病机制 SRUS的发病机制尚不确定，常认为是多种因素共同作用的结果，可能与排粪用力过度、创伤、缺血、感染等因素有关，其中耻骨直肠肌张力增高、排粪时功能异常为其主要原因。SRUS与直肠脱垂的关系并不完全清楚，有直肠脱垂的SRUS发病率13%～94%［9］。直肠黏膜脱垂比直肠脱垂在此病发病机制中的作用更重要［10］。如直肠脱垂黏膜的顶端嵌顿于肛管之上，加上外括约肌的强力收缩，可致黏膜压迫性缺血和坏死。重度脱垂时，肠黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。用力排便引起局部缺血，血流改变，由此导致溃疡形成。部分患者在排粪困难的情况下，自行以手指诱导排粪或复位脱垂的直肠时造成黏膜损伤，导致溃疡形成。SRUS发生不仅与麦角碱栓剂使用相关，也可出现在放疗后，这些都提示缺血在其发病机制中的重要作用。使用生物反馈成功治疗SRUS后发现直肠局部血流的增加，这也证实SRUS的发生可能与外部胆碱能神经功能受损导致的直肠血流降低有关［11］。

2.2 临床表现 SRUS患者可出现所有肛门直肠疾病的症状。大部分患者有便秘，伴有排便不尽感以及用力排便时带有黏液和脓血。患者可以有直肠内脱垂和直肠外脱垂的症状。但大约25%的患者没有临床症状。男女发病率相当，青年人多见，但有25%的患者为60岁以上的中老年人［12］。症状持续的平均时间可以很长，3.5～5年不等。

2.3 诊断 诊断依靠典型症状、内镜所见以及典型的组织学改变。结肠镜检查通常能发现距肛门10 cm处的直肠前壁单个1 cm左右的溃疡。少数患者只有黏膜红斑和充血。30%的患者可见多个溃疡;25%的患者中溃疡可以伴有息肉样改变。鉴别诊断包括炎性肠疾病(如克罗恩病)、恶性肿瘤、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、药物处理和感染。1969年，Madigan等［13］第一次描述了SRUS的组织学特征，包括黏膜变厚延长、腺体畸形、黏膜固有层水肿、纤维化以及隐窝间的平滑肌纤维向上伸展。黏膜肌层的肥大和排列紊乱被称为黏膜肌性闭塞。黏膜下层异位和混合体腺体能被误诊为癌，直肠内超声表现为直肠壁增厚，特别是肌层增厚明显，以此可区别SRUS和直肠癌。

2.4 治疗 无症状患者可不需要任何治疗，在某些患者中SRUS会自然消失。治疗包括局部用药、改善肠道排便习惯、生物反馈和外科手术。治疗主要目标是改善症状。多数患者溃疡难以完全愈合。患者的教育程度和行为矫正能力是影响治疗的主要因素。良好的饮食和行为习惯对轻、中症患者有效。患者需高纤维素饮食或服用泻药，尽量避免排便时过度用力，可手指按摩以及减少入厕时间等。溃疡局部应用激素和柳氮磺吡啶基本无效。而硫糖铝和人纤维蛋白黏合剂已经在小范围研究中被证实有效［14］。对于严重的患者来说行为疗法或者生物反馈是治疗的首选，可使50%的患者改善症状。生物反馈可以改善直肠血流，有利于直肠溃疡的愈合［11］。

外科手术适用于药物和生物治疗无效的重症患者或者全层直肠脱垂患者。手术方式包括直肠脱垂手术，溃疡切除术或者结肠造瘘术。Sitzler等［15］报道了手术的远期效果，接受手术超过12个月的60例患者，与非手术患者相比，只有55% ～60%的患者远期治疗较理想。在7例经腹骶直肠切除术的患者中有4例治疗效果差。对于最初手术失败的患者常需要结肠造瘘术治疗。因此，外科手术仅用于严重患者和全层直肠脱垂患者。

3 粪性溃疡

粪性溃疡是指由坚硬的粪块直接压迫黏膜及肠壁导致黏膜层压迫性坏死所致的一类溃疡。溃疡的常见部位在乙状结肠或近端直肠，是因为该处肠腔较窄，粪块坚硬。慢性便秘是粪性溃疡的高危险因素。而便秘在老年患者中最常见［16］。硬粪块对肠壁的压迫随着时间的增加而导致肠壁局部缺血性坏死和溃疡的形成，甚至最终可导致直肠穿孔。患者多没有症状，大多数是由于下消化道出血或结肠穿孔时才被发觉。Maurer等［17］研究发现约3.2%的结肠溃疡属于粪性溃疡。

粪性溃疡一般较大，边界清楚，孤立或多发的圆形溃疡。组织学上多表现为坏死黏膜层的急性或慢性炎症反应［16］。需要与结肠恶性肿瘤、缺血性肠病以及感染因素导致的溃疡相鉴别。治疗上应给予抗感染、治疗便秘，发生穿孔时需行外科手术治疗。

4 缺血性结肠溃疡

缺血性结肠炎是由于结肠血管闭塞性或非闭塞性疾病所致的、以结肠供血不足为主要症状的一组综合征，多累及左半结肠及乙状结肠。该病好发于老年人，典型的临床表现为腹痛、便血、腹部压痛。内镜表现为黏膜充血、水肿、淤斑、黏膜下出血，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落溃疡形成。溃疡呈片状、不规则形，散在分布，周边黏膜基本正常，病变与正常黏膜间分界清晰，部分病例黏膜慢性持续缺血可导致肠腔狭窄。坏疽型缺血性结肠炎的肠黏膜病变为全壁坏死，则形成深大纵行溃疡，并出现脓肿等并发症［18］。组织学上显示缺血的肠壁组织可见上皮下充满含铁血黄素的巨噬细胞聚集，以及黏膜下层的纤维组织增生。研究报道缺血性结肠炎患者多伴有血栓形成或栓子脱落的基础疾病，如心房颤动、下肢静脉血栓等，改善血液黏度、抗凝或血管介入治疗后大部分患者症状可完全消失及溃疡愈合，也有少数患者需要手术切除坏死肠段。

5 非特异性结肠溃疡

非特异性结肠溃疡是一种病因不明确的少见溃疡，研究认为其发病跟NSAID、局部缺血有关，或者两者共同作用诱发形成溃疡。此病好发于盲肠，其发病率及死亡率均较高。在各个年龄段均有发生，男女发病率比例相似。临床表现为胃肠道出血、腹痛或结肠穿孔。内镜下可发现孤立的溃疡，边缘规整，与周围正常黏膜分界清楚，溃疡的底部覆有苔状物［19］。新加坡学者Ong等［20］报道了10例1999年－2008年所收治的孤立性盲肠(回盲部)溃疡的患者，其平均年龄为61岁，临床上多以便血、右侧腹痛为主要症状，辅助检查CT检查结果提示盲肠增厚，组织学活检仅提示炎性溃疡。Ong等将此病命名为孤立性盲肠溃疡综合征(solitary caecal ulcer syndrome)。在临床诊治过程中，应首先进行肠镜检查排除肠道的恶性肿瘤，治疗上停用所有的NSAID。可试用艾迪莎等水杨酸制剂治疗，必要时考虑免疫抑制剂。定期结肠镜复查溃疡变化及评价治疗效果。如果治疗效果差，或出现溃疡的并发症如穿孔、反复出血时应行外科手术治疗。

6 展望

结肠孤立性溃疡是由多因素导致的少见的炎性肠病，可发生于结肠的不同部位。其致病因素主要包括NSAID的使用、肠道的局部缺血以及少见的SRUS、粪性溃疡等。目前该病发病率、好发年龄以及男女比例并不明确。当溃疡直径＞2 cm时，称为结肠孤立性巨大溃疡。结肠孤立性溃疡临床症状多不典型，结肠镜检查和组织学活检是诊断该类疾病的主要手段，也是与肠道肿瘤及其他炎性肠病相鉴别的重要手段。治疗上包括祛除诱因、纠正便秘以及SRUS患者的生物反馈的调节等。本病预后相对较好。综合内科治疗大多数患者可好转，但若溃疡长期不愈，或发生穿孔、大出血等严重并发症时则需及时手术治疗。随着结肠镜的普及和组织学的发展，越来越多的结肠孤立性溃疡将被报道，人们对它的认识将会有一个崭新的视角。

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