医疗保险病历书写质量现状与管理方法

刘志贤，吕裕霞

病历书写是医疗工作的重要环节，传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足，不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容，改进和完善病历记录，确保参保人员的基本医疗，确保医院的医疗服务行为，确保医保基金的合理支付，已是病历书写者及医保管理者的重要任务。

1 医疗保险病历书写质量现状

1.1 检查情况 我院医保办对2010 年全年医保住院患者的病历、医保诊疗手册实施出院前的审核、检查，共检查医保病历6783 份，发现有问题病历461 份，缺陷率达7%。其中书写质量问题的病历230 份，占问题病历的50%。

1.2 存在问题 (1)住院患者门诊病历的记录不全面;(2)病历首页填写的真实性、准确性不够;(3)入院记录中入院治疗的必要性和现病史、既往史记录的全面性不够;(4)病程记录中检查、治疗、用药的合理性记录不详;(5)医嘱与检查报告单、治疗记录卡、收费清单内容不一致;(6)护理收费与医嘱或护理记录不相符、不合理;(7)自费项目、特殊诊疗项目的告知、申请、签字等不齐全。

1.3 主要原因分析

1.3.1 医保管理部门的管理执行力不够 制度、规定的制定及实施是医保管理部门的首要任务，违规问题的出现与医保管理者是分不开的［1］。优秀的医保管理部门除要有严格的制度规定来约束执行者外，更重要的是在规定制度的实施、监管、处罚上要有力度，否则会导致问题的不断出现。

1.3.2 医务人员医保政策、规定学习不够 医保办通过全

员医保知识讲座、院内局域网宣传(政策百题解答)、执行医保工作季度通报、季度《医保简报》等方法宣传、普及医保知识及医保政策信息，通过季度口试、年度笔试，强化医保政策、规定的掌握，但仍存在临床医务部分人员因工作繁忙、轮休、新上岗等原因而培训不到位，不掌握政策规定，导致问题发生。

1.3.3 医务人员执行医保管理规定的意识不够 医疗保险监督是回顾性的，而医疗过程是前瞻性的［2］，两者看问题的时间和角度不同，因而难以完全达成共识。个别医师由于思想不够重视，有时因工作疏忽或是责任心不强，造成病历质量缺陷，违反医保规定要求而使医保部门拒付费用。

1.3.4 医务人员病历书写的基本功不够 新毕业医师、进修医师、实习医师、临床护士等病历书写基本功差、没有良好的病历书写习惯，加之医院带教、训练、考核不到位，病历书写训练及养成的欠缺造成医保病历书写质量下降。

2 管理方法

2.1 加强医保管理队伍素质建设 医疗保险工作政策性强、制度严格，建设一支高素质的医保管理者队伍尤为重要。医保办全体管理人员，各科室第一责任人(科主任、护士长)、医保监管员应把解读和学习医保政策作为做好医保工作的第一要务，认真学习，深刻领会;外派医保办管理人员及科室医保监管员参与医保中心的各类检查及学习。

2.2 加强全员医保政策制度的学习 坚持培训经常化，学习制度化。特聘医保专家、院内医保骨干采取集体授课、专题讲座等形式全方位普及医保政策;每月确定一天为“医保学习日”，由科室组织全体医护人员学习医保相关知识;医保办下发《医保简报》、《全院各科室执行医保情况通报》、《医保工作手册》;精编医保题库来强化及更新理论知识，宣传医保工作动态，揭示医保重点问题，并通过定期骨干培训、医保知识考核等强化医保政策的学习和掌握。

2.3 提高病历书写者的基本功 病历书写是临床医师的一项基本功，加强岗前培训，做好基础训练是保证病历质量的关键。科训办应根据《病历书写规范》要求，定期组织业务培训、理论和操作考核，使医师全面掌握规范的病历书写格式和技巧，了解病历书写中容易出现的错误和缺陷，掌握医保部门对病历书写的具体要求［3］。

2.4 制定医保病历质量检查标准 根据《病历书写基本规范》，结合医疗保险政策规定和医保中心病历稽核内容要求，制定出医疗保险住院病历质量检查标准规范性文件，下发医院各科室，重点突出病历书写的及时性、准确性、全面性、完整性、合理性等方面的具体要求，要特别针对医疗费用的发生和医保审核的配合，不断完善病历内涵质量的检查内容，杜绝因制度要求不到位造成的医保病历质量缺陷。

2.5 建立病历质量监督方法 建立多重监管机制，使监督管理工作逐步走向制度化、规范化、程序化、经常化［4－7］。一是坚持发挥科室主任、医保监管员、结算护士的职责，对病历归档前进行自查、自检、自控;二是坚持医保办专职监督检查人员利用网络计算机监控与下科室实地检查相结合，对发现的问题通过网上预警及时干预;三是坚持医务处病历质控组对医保病历中普遍存在的共性问题实施定期或不定期的专项检查;四是医保办坚持对所有医保患者出院前的病历进行终末审核，确保检查、治疗、用药和收费的合理性。

2.6 建立医保考核奖惩制度 建立临床、辅诊科室考评细则，进行医保病历质量全面质控与评价，坚持月考核、季度通报的科室绩效考评办法，通过下发《季度各科室执行医保政策开展医保工作情况通报》揭示病历缺陷，公示存在问题及责任人。通过院周会、医疗质量分析会、科室交班会等形式进行病历讲评，提高病历质量。严格奖惩制度，对执行制度规定好的科室和个人，在《医保简报》中褒奖，反之对违规情况，顺查问题，倒查责任，第一次约谈，第二次视情节给予严厉的经济处罚并通报全院，并与年终科室和个人考评挂钩。通过落实奖惩制度进一步促进了全体医务人员从思想上对落实医保政策的重视，最大限度地提高医师对医保规章制度的规范执行。

2.7 建立基础信息管理平台 为提高医保监管信息化水平，实现医保监管科学性和高效性，医院信息中心根据医保监管的具体要求，在全院信息系统中建立网络跟踪、网上信息预警、信息监测与评估模块，实现反应快速化、数据准确化、手段信息化。

［1］ 李 娜，吕裕霞，程 莉，等.医疗保险院端日常审核中的问题及对策［J］.武警医学，2010，21(8):712－713.

［2］ 陈 琳，张卫红，陈海云.医疗保险病历的质量控制重点与管理对策［J］.医学研究生学报，2007，20(8):850－852.

［3］ 周 玲，梁文会，梁娟鸿.病历书写质量与医疗保险现代预防医学［J］.现代预防医学，2009，36(5):878－879.

［4］ 李秀梅.病历在医疗保险中存在的问题及对策［J］.中国病历，2008，9(5):27－28.

［5］ 王 新，罗志勇，刘 峰，等.浅析运行病历内涵质量的监控及管理［J］.武警医学，2011，22(3):256－257.

［6］ 李 娜.医疗保险院端日常审核中的问题及对策［J］. 武警医学，2010，21(8):733－734.

［7］ 宗 静. 军队医院应对地方医疗保险制度改革措施的探讨［J］.武警医学，21(12):1125－1126.