关节腔内注射联合物理康复干预治疗膝关节骨性关节炎

张跃萍，王和平

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种慢性退行性关节疾病，多发于中、老年人，以女性居多，患病率随年龄增大而增长，60岁以上发病率最高[2]，达50%～70%。有10%的患者表现为各种功能障碍。KOA不但能引起关节疼痛导致关节畸形、功能障碍，甚至严重影响患者的日常生活质量。至今，KOA的发病机制还不是十分明确。虽然治疗该病的方法诸多，但远期效果都不是很理想。我院近年来采用关节腔内注射药物（玻璃酸钠、得宝松）结合物理康复干预治疗KOA，疗效较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2007年6月至2011年9月来我院就诊的KOA患者中筛取150例，男67例，女83例，计190个关节，均符合美国风湿病学会临床分类标准中KOA的诊断标准[3]；年龄50～78岁，病程6个月至20年；临床表现为膝关节疼痛、肿胀、晨僵，运动时有骨摩擦音，关节无明显触痛及发热；X线下骨赘形成，软骨下骨硬化及关节间隙狭窄。将150名患者随机分为两组，即治疗组与对照组，均为75例。两组患者性别、年龄及病程等比较，差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均进行关节腔内注射药物（玻璃酸钠、得宝松），治疗组同时进行物理康复干预治疗。

1.2.1 关节腔内注射 采用山东明仁福瑞达药厂生产的玻璃酸钠注射液（商品名：施沛特），规格2 ml,首次和末次注射同时要配一支得宝松（规格1ml）。注射点选择在膝关节前方下外、下内或上外、上内，常规碘伏消毒，铺无菌洞巾，2%的利多卡因局麻后行关节穿刺。有积液者应尽量抽出，然后注入得宝松和玻璃酸钠，注射完毕用消毒纱布块覆盖针眼，手压2～5min。主动或被动活动关节数次，使药物均匀分布于关节表面，叮嘱患者3 d内不能负重活动。每周注射1次，5周为1个疗程。

1.2.2 短波治疗 采用意大利产SW500型短波电疗机，频率27.12 MHz，波长 10 m，最大输出功率（连续模式：0～400W 可调，脉冲模式：0～1 000W可调）。将两个150mm圆盘电极对置于膝关节处，与皮肤间隙2～5 mm，剂量（400W）。每日治疗1次，每次20min，治疗10 d为1个疗程，共两个疗程。

1.2.3 红外线治疗 采用重庆产红外线治疗仪，功率250W，波长2～25μm，照射前先将仪器预热10min，照射局部充分裸露，将辐射器对准患部，灯距为20～30 cm，以患者自感皮肤微温适宜为度，每日1次，每次30 min，治疗10 d为1个疗程，连续两个疗程。

1.2.4 主动运动锻炼 患者在注药期间，进行适度主动运动，锻炼时应适当用力，循序渐进。（1）仰卧位行膝、髋关节屈伸练习。下肢练习时采用坐位或卧位，以减少小关节的应力负荷。KOA主要表现为患部屈曲受限，所以此训练尤为重要。（2）肌力训练，如仰卧位直腿抬高训练和骨四头肌等长收缩训练[4]。（3）适当的行走及扶物起、蹲训练等。以上训练每次10～20min，每日1～2次，连续5周。

1.2.5 被动运动训练 关节活动度训练，主要是患膝关节被动屈曲活动度的训练。（1）关节腔内注射后第2天即可采用美国产的Spectra膝关节持续运动仪（CPM）进行患肢髋、膝关节训练。根据患者的实际情况设定关节开始活动的范围，一般将膝关节初始最大活动范围设定为50°，此时髋关节活动范围为35°～55°，以后每天增加 5°～10°，每日训练 1～2 次，每次 10～20min，训练至术后10 d左右时，膝关节活动度达100°左右，髋关节被动活动度也超过90°。当CPM仪难以达到髋关节活动所要求的范围时，应停止该训练，进行以下训练。

（2）采用金华产JK-D型下肢关节康复器，根据患者的实际情况设定关节活动的范围，设置髋关节活动范围为15°～120°，角速度范围 0°～4°/s，机架调节长度为：小腿长度 320～570 mm，大腿长度270～400mm，分别设置起始角度及终止角度，注意起始角度＜终止角度，速度调节以患者能耐受为限，循序渐进，每日治疗 1～2 次，每次 20～30min，连续 5 周。

进行以上训练时，患者一定要遵循循序渐进、个体化和适度原则，每次训练的强度必须在患者耐受程度内，以不加重肢体部位原有的疼痛、肿胀、渗出为宜[5]。过度的训练会造成不同程度患部的损伤，加重病情导致病程延长。

1.2.6 心理治疗 由于KOA病程长，治疗费用高，迁延不愈，长期的病痛折磨严重影响患者的日常生活质量，使其有一定程度的心理改变，心理变化直接影响康复过程及结果，所以对KOA患者的心理治疗需贯穿该病的诊断、治疗、康复等各个阶段。绝大多数患者经过一段时间的心理治疗后会勇敢地面对现实，树立信心，积极地配合治疗。

1.3 疗效评定

两组患者均在治疗前、治疗6周后（治疗结束后一周）进行膝关节功能评定。依照“骨与关节损伤疾病的诊断及功能评定标准”[1]，对两组患者进行治疗前和治疗6周后主要症状和体征（包括步行能力、上下楼梯及疼痛、肿胀、关节屈曲度）等进行程度评分。轻：80～100 分；较轻：60～79 分;较重：40～59 分；重：＜40分。

1.4 统计学分析

采用χ2检验，两组患者疗效进行比较，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

两组患者治疗结束后，对其随访3～6个月（平均随访4.5个月），治疗组75例疼痛、肿胀、步行能力、下蹲、上下楼梯功能均明显改善，评分大多在60～85分，其中显效47例，有效19例，好转9例，无效0例，总有效率达100%,优良（显效+有效）率达88%；对照组75例评分大多在50～70分，疼痛、肿胀大部分减轻，下蹲、上下楼梯功能大多恢复60%以上，其中显效25例，有效27例，好转16例，无效7例，总有效率达91%，优良率达69%。

两组患者总有效率比较，差异有显著性（P＜0.05），即治疗组疗效明显优于对照组。治疗组所有KOA患者未出现全身不良反应和局部过敏反应，无一例发生感染。

3 讨论

KOA是一种极为常见的关节炎，又称增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎等，好发于中、老年，女多于男，其特征为关节软骨出现以骨质增生为主的退行性变，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的，可继发滑膜炎。临床表现为上、下楼梯行走时加重，关节活动受限，本病起病缓慢，关节晨僵，功能障碍，急性期有红、肿、热、痛症状，发病原因为关节软骨磨损和透明质酸减少，关节腔积液，关节粗大变形，X线可见关节面骨赘形成[6]。年龄是发病的关键，关节创伤，无菌性炎症，受寒受潮，异常代谢产物沉着，反复出血渗出大量的铁质沉着；妇女绝经后雌激素水平的下降，内分泌紊乱，骨质疏松等，可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏。关节腔内注射玻璃酸钠不仅改变关节液的流变状态，润滑关节，保护软骨，吸收应力，消除关节腔内的致病物质，减轻关节疼痛，同时还诱导内源性透明质酸的产生，以恢复滑膜的正常功能。玻璃酸钠关节腔注射至今未发现明显的副作用，个别患者注射部位当天或2 d内出现酸胀或疼痛，但1～2 d后症状即可消失，无需特殊处理。得宝松具有抗炎、镇痛、抗过敏等作用。在此基础上配合物理康复干预治疗，能有效抑制炎性反应，减少渗出，改善微循环，减轻疼痛，增强肌力，提高关节稳定性，改善肢体功能，控制病情。

短波通过热效应的作用[6，7]，使局部温度升高，加速血液循环，促进药物吸收、代谢与分布，消炎止痛，减少渗出，软化关节，增强机体免疫力，可延缓骨内高压所致的KOA病理变化进程，减轻关节软骨退变。红外线由于其热传导效应，能引起深浅组织温度升高，促使血管扩张、充血，改善局部组织血液循环和组织细胞营养状态，促进药物分布均匀、充分吸收，有利于增强疗效、增加肌肉组织糖元含量，减少肌蛋白消耗，加快炎症吸收，减轻组织水肿，促进功能恢复。临床研究发现，KOA患者膝屈、伸能力均有不同程度的下降，以股四头肌最为明显。运动疗法能增强膝关节周围的肌力、耐力，加强关节的稳定性，保护关节、松解粘连、软化组织。股四头肌等长收缩训练不但能提高股四头肌的肌力，改善关节功能，还能有效地控制和减缓KOA的进展[8]。

由于药物直接作用于关节腔，局部药物浓度高，分布均匀，吸收好，疗效高。在药物治疗的基础上结合有效的物理康复干预治疗可刺激膝关节自身滑膜产生透明质酸酶，促进关节内滑液的分泌和循环。KOA是一种多发病、常见病，单一的治疗方法不但作用局限而且效果不尽如人意。随着社会人口的老龄化，KOA患者将随之增多，其必将成为一个世界性卫生问题[9]。所以，KOA的预防和治疗任重而道远，在进一步深入研究揭示KOA病因的同时，要进一步研究更有效的治疗方法。

通过对KOA的临床研究，发现力学因素在提高关节稳定性、改善功能障碍等方面有重要作用[10]，综合治疗KOA能有效缓解临床症状，增强疗效，且协同作用好，能更好地促进患膝关节功能的康复，改善患者的生活质量。

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