右上腹经腹直肌单孔免气腹双视腹腔镜下行胆囊切除胆总管探查术650例临床报告

常海宏，戚会宏，唐致敦，牛维民，李熊涛，徐国平，马彦成

（康乐县人民医院，甘肃 康乐 731500）

通过对手术创伤反应的人为干预，有可能使创伤反应向有利于机体的方面发展，实现外科手术微创化[1]。我院2002.9—2010.9已累计完成直视微创胆道手术3 000例，使胆道手术实现了微创、微痛或无痛化[2]。鉴于直视微创胆道手术切口太小，只有术者一人可看到术野，其他人员无法观察到操作过程，使手术过程具有“神秘感”。我院于2010年10月又引进单孔双视免气腹腹腔镜特制器械，它克服了直视微创胆道手术的上述缺点，具有现代腹腔镜的优点，至今已完成胆囊切除胆总管探查术650例，效果较好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组650例胆囊切除胆总管探查术中，胆囊切除592例，合并胆总管探查58例；非结石性胆囊炎12例，结石性胆囊炎638例；女385人，男265人，年龄12～88岁。单纯胆囊摘除时间10～30min，各种因素所致的复杂胆囊及胆总管探查术40～130min，出血量 5～50m l。

1.2 应用解剖要点

胆囊位于肝脏下面，右纵沟前部的胆囊窝内。传统观点认为其通过疏松的结缔组织与肝脏附着，该结缔组织形成肝脏的胆囊附着面，从胆囊三角胆囊淋巴结的胆囊侧开始至整个胆囊床形成板块样结构，边缘与胆囊浆膜、肝脏浆膜融合，形成连接紧密的肝胆结合缘，这种肝脏的胆囊附着面称胆囊板[3，4]。胆囊壶腹部、胆囊管、肝总管和胆总管统称为“三管一壶”结构，即“Y”型胆道结构。

1.3 围手术期处理

1.3.1 术前处理 术前常规检查，选择适应证（除胆道系统的恶性病变外，包括胆囊炎、胆囊结石以及上消化道穿孔患者均可用该术式处理），明确胆囊、胆总管病变情况，判断有无严重粘连，右肝下缘位置高低；术前8 h禁食，2 h禁水，不插胃管和尿管，可不备皮，嘱患者术前排尿。

1.3.2 术中处理 详见手术方法。

1.3.3 术后处理 术后4～8 h即可下地活动，进流食，输液1～3 d后出院。

1.4 手术材料与方法

1.4.1 手术材料 单孔双视免气腹腹腔镜特制器械（北京诺科浩然公司研制）：钛夹钳、分离剪、直角钳、弯分离钳、抓持钳、电分离钩、持针器、腔镜显示器、照明冲洗剥离器等。

1.4.2 手术方法（1）硬膜外麻醉成功后，取剑突右下方经腹直肌进行胆囊切除，切口长约2.5 cm，进行胆总管探查，切口延长约3 cm，逐层入腹，悬吊腹横肌腱性部分及腹膜。（2）连接腹腔镜使腹内结构及操作过程传输于显示器上，清晰显示胆囊及周围组织结构，可对手术过程进行录像。显露胆囊后，于体颈部提拉胆囊，用带线纱布填塞并与其他组织器官隔开，充分显露“三管一壶”结构。（3）在距胆总管约5mm处，用两枚钛夹钳依次夹闭胆囊管，以弯分离钳钳夹提拉使其具有一定的张力，距钛夹钳约2mm处剪断，检查胆囊管夹闭完全稳妥，分离显露胆囊动脉，依次上1～2枚钛夹钳后剪断，或紧贴胆囊分离解剖，所遇到的动脉分支逐一电凝，不必使用钛夹钳，于颈部淋巴结的胆囊侧放置球形带线纱布，滚动式分离解剖胆囊，颈体部已移至切口，旋转提拉使胆囊移出腹腔。对化脓坏疽性胆囊炎、胆囊结石，术中首先用硬膜外穿刺针减压，准确切断胆囊管后，以顺逆结合法切除胆囊。纱布加压止血，个别出血点电凝止血，检查胆囊完整、无异常管道开口存在，清点器械后逐层关腹，多聚丙烯酸线皮内缝合，创可贴粘贴切口。

2 术后结果

650名患者中，5人伤口感染化脓，12人伤口有炎性液体渗出，16人在术中（硬膜外麻醉）出现咽喉部疼痛，3人术后出血。术后患者在4～8 h后下床活动，并可进少量流食，对有恶心症状者肌注胃复安后症状消失。患者术后住院时间最短16 h，最长5d（除胆总管探查者外）。

3 讨论

从德国医生1882年完成首例胆囊切除术至今，该手术的普及为胆囊疾患患者作出了巨大贡献。随着医学科学的发展，诊断水平的提高，器械的不断改进和更新，胆道病理生理研究的深入，经过无数次成功与失败，人们逐渐形成共识：传统开腹胆囊切除术，给患者造成了较大的创伤，如切口长，腹腔波及范围广，术后肠功能恢复所需时间长，切口愈合迟缓，影响多系统功能等。随着现代外科手术的微创化、微痛或无痛化发展，电视腹腔镜、单孔双视免气腹腹腔镜等应运而生，已成为现代医学发展的必然趋势[2]。

3.1 单孔双视免气腹腹腔镜下胆道手术的概念

该手术方式可在硬膜外麻醉下进行，无需全麻，不用气腹，在直视和屏视结合下操作，术野直接或间接暴露在较多人面前。单孔双视即术中取右上腹经腹直肌剑突右下方开约2 cm切口，腹腔内的情况既可通过直视看到，又可通过腹腔镜显示器供大家观看，操作过程可以录像。

3.2 术后并发症分析

切口的感染化脓可能由病灶污染切口、止血欠佳、脂肪液化等因素所致；术中咽喉部疼痛，可能是术中操作时光源拉钩牵拉刺激膈肌或提牵胆囊颈部所致的牵涉痛（胆咽反射）所致；迟发性出血因术中未处理胆囊动脉，只对其分支电凝引起。

3.3 单孔双视免气腹腹腔镜的优点

（1）收到了电视腹腔镜的微创效果；（2）硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳气腹，手术时间短，出血量少，腹腔干扰微小，胃肠功能恢复快，切口不需拆线，住院时间短；（3）既可经切口看到腹内术野，也可经腹腔镜显示器清晰地观察整个手术过程，还可录像备案；（4）适应证广，能解决多数肝外胆道良性病变，能完成胆囊切除、胆总管探查、“T”管引流术以及上消化道穿孔修补术；（5）术前不需插胃管、尿管，可不备皮，避免了患者的痛苦和相应并发症的产生；（6）切口疤痕微小、隐匿；（7）术后4～8 h 下床活动，并可进半流食；（8）术后微痛或无痛；（9）适用于老年及合并有心肺病变的高危患者。

4 体会

内镜的出现及其技术的发展，使胆囊切除胆总管探查手术实现了微创化。有一定经验的医生认为双视微创胆道手术很安全，切口长度相当于腹腔镜散在多孔入路总和的1/3，右上腹单孔入路，对胆囊周围予以保护，腹腔干扰范围小，不需二氧化碳气腹，可避免出现高碳酸血症和肺血管灌流不足[5]等全身创伤反应。单孔双视免气腹腹腔镜既具有直视微创胆道手术的优势，又具有腹腔镜一样的显示装置，使手术过程能清晰地传输出来，可以录像，便于教学和科研，同时还减少了患者全身的微观创伤，如分子水平、细胞水平等[1]，避免了电视腹腔镜的全身性创伤反应。总之，我院650例单孔双视免气腹腹腔镜胆道手术，具有腹腔镜的客观微创效果：（1）术前不插胃管、尿管，避免对患者的上消化道、尿道和心理产生创伤；（2）右上腹微小切口，腹腔内操作局限在右上腹，创伤局限在胆囊周围，范围小，创伤轻；（3）不全麻，免气腹对全身各系统功能无干扰。单孔双视免气腹腹腔镜与电视腹腔镜具有很多的不同，它是在总结了电视腹腔镜的优缺点后研制的系列器械。该术式麻醉方法简单，手术时间短，出血少，术后无痛或微痛，恢复快，住院时间短，效果满意，费用低，适应范围广，安全可靠，易于掌握，值得推广。

[1]黄志强.微创外科与外科微创化的总体研究[J].中国微创外科杂志，2002（1）：1-5.

[2]常海宏，戚会宏，文东强，等.直视微创胆道手术220例临床报告[J].兰州医学院学报，2004，30（3）：47-48.

[3]王鹏.直视微创无痛胆道手术的研究[J].中华实用医学，2002，1（4）:24.

[4]王鹏.微创无痛胆道切除术 122例[J].中华外科杂志，1999，37（9）:576.

[5]罗开，黎介寿，李会堂，等.腹腔镜胆囊切除围手术期创伤应激、酸碱平衡和能量代谢[J].中华外科杂志，2002，40（12）:923.