间接复位 LCP联合钛缆治疗髋部髓内钉周围骨折

陈义权,谢贵四,胡继功,张,洪登北,杨成华,赵立勇

(安徽省六安市中医院骨二科,安徽六安 237006)

随着我国人口老龄化,髋部骨折患者所占比例有上升趋势。相对动力髋螺钉,髋部髓内钉有其明显生物力学优势,在临床已被广泛使用,髓内钉周围骨折也日益多见。由于患者多为高龄,严重骨质疏松以及髓内钉的存在,使该类骨折处理起来较为棘手。目前髋部髓内钉周围骨折缺乏公认的治疗方法,传统的切开复位内固定对骨折端血运破坏大,近端打入螺钉困难及固定强度不够,多需植入异体皮质骨板或松质骨。2008年6月至2011年3月,我科对 7例髋部髓内钉固定转子间骨折术后髓内钉周围骨折进行了间接复位,锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)联合钛缆内固定,术中未植骨,经随访均获得满意的临床预后,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例,男2例,女5例;年龄62～87岁。Gamma钉术后 2例,股骨近端髓内钉术后 1例,防旋型股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)术后4例,距第一次手术时间 3～8个月,1例为高处坠落股骨远端 C1型骨折,1例为车祸伤股骨远端 A型骨折,5例为行走中跌伤、扭伤,均为髓内钉钉尾部即股骨干下1/3长斜型或长螺旋型骨折。X线片或骨密度检查均可见有明显的骨质疏松,依照Singh指数,Ⅳ度以下定为骨质疏松症。术前均予以皮肤牵引或胫骨结节牵引制动,完善相关检查,平均5 d后手术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在连续硬膜外麻醉下,患者仰卧位,取膝部前外侧切口达膝上 2～3cm,股外侧肌腱与股直肌腱间适度切开,有股骨远端关节内骨折者,先复位关节内骨折块,用拉力螺钉固定。股外侧肌下,骨膜外建立钢板通道,插入股骨远端外侧长 LCP,间接复位,不追求解剖复位,临时用普通螺钉或克氏针固定 LCP。C型臂X线机透视证实复位良好后远端用双皮质锁定螺钉固定,近端与髓内钉重叠部分用单皮质锁定螺钉固定,并用双股钛缆于钢板尾部捆绑 2～3周,术中不植骨。

1.2.2 术后处理 对于有明显骨质疏松患者,术后均予以抗骨质疏松治疗,以提高骨折愈合力,缩短愈合时间,改善临床症状[1]。术后应用抗生素预防感染,选择性抗凝治疗。肢体功能在骨折愈合过程中恢复,避免发生各种并发症[2]。术后第 1天开始股四头肌等长收缩练习,第 3天主动伸屈髋膝练习。根据骨折类型,稳定性及骨质疏松情况术后6～12周开始部分负重,直至完全负重。

2 结 果

本组病例均获随访,时间6～24个月,平均13.5个月。手术切口均一期愈合,无死亡病例,骨折平均愈合时间14周 (10～16周),X线显示骨折愈合良好,无骨不连、感染、钢板断裂及松动。7例患者髋膝关节功能均恢复至骨折前状态。

典型病例为一87岁女性患者,左股骨转子间骨折 PFNA内固定术后 3个月,行走时再次跌伤,影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片见髓内钉钉尾处股骨骨折,移位,骨质严重疏松

图2 闭合复位LCP联合钛缆内固定时手术切口示意

图3 术后5个月正侧位X线片示骨折愈合, 力线良好

3 讨 论

髋部髓内钉周围骨折患者多为高龄,存在不同程度基础疾病及骨质疏松。由于手术、卧床等导致髋部肌肉力量下降,运动协调性减弱,易于摔伤,加之应力集中于髓内钉远端处,容易骨折。保守治疗卧床时间长,容易产生坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成等并发症,骨不连及死亡率很高;即使患者骨折愈合,多为畸形愈合,严重影响功能。需尽早手术固定[3],下地功能训练、避免并发症发生。由于第一次髋部骨折未达到骨性愈合,我们没有取出髓内钉按常规骨折类型治疗。如何缩短手术时间,减少手术创伤,保护骨折端血运,坚强固定至关重要。因为髓内钉的存在,普通钢板很难实现近折段4～5枚双皮质螺钉固定,也很难再逆行插入足够长的股骨髁上髓内钉。如用记忆合金环抱器固定,需广泛剥离软组织[4],多需植骨,且股骨远折段骨干长度有限,多不适用环抱器固定。异体皮质骨板其弹性模量与宿主骨相似,避免了应力遮挡,同时有增加骨量促进骨折愈合的优点,可将其与钢板钢缆结合使用,以增加固定强度。但此种方法需要广泛切开,损伤大,异体皮质骨板不易获得,我们在临床上未广泛使用,经验不多,我们很少用这种方法治疗髋部髓内钉周围骨折。 LCP固定是一种非常理想的方法,股骨远端外侧锁定钢板具有良好的生物学和力学特性,可获得与骨折部位良好的匹配和坚强固定。LCP是在有限接触动力加压钢板(limited contact dynamic compression plate,LC-DCP)、点式接触内固定系统及微创固定系统基础上发展起来的,它依靠钢板螺钉成角锁定形成整体,相当于内固定支架,提供复位后骨折的坚强固定,可早日功能锻炼,同时避免普通加压钢板的应力遮挡效应。采用微创钢板接骨技术,我们从肌间隙插入锁定加压钢板,置于骨膜外,接骨板与骨之间不是紧密接触,对骨和软组织的血供影响小。这种方法属于生物学接骨技术,有助于骨折愈合[5],不需植骨,也降低了深部感染率。它对骨质量要求不高,最适合骨质疏松及粉碎性骨折。 LCP可单皮质固定,也可双皮质固定,避开了股骨近端髓内钉存在造成固定方面的麻烦,对于需双皮质固定,靠摩擦力产生稳定的传统加压钢板,这方面优势是没有的,并且 LCP能够提供相当于LC-DCP的强度。患者多高龄,第一次手术后缺少活动,骨质多严重疏松,锁定螺钉把持力有所下降,我们在 LCP尾部加用钛缆捆绑,增加了固定的牢靠性,体现了联合固定的优势。本组病例术后即获得了骨折固定的初始稳定,不需外固定,拔出引流管后可床上坐起并开始髋膝关节自主非负重锻炼,6～12周开始扶双拐下地逐步部分负重行走,获得了良好的关节功能,经过随访,骨折均愈合,避免了非手术治疗带来的并发症。

我们认为间接复位 LCP联合钛缆治疗髋部髓内钉周围骨折方法简单,固定可靠,效果满意,但须注意良好的复位是基础,锁定钢板螺钉没有复位作用,必要时术中用普通皮质骨螺钉协助复位;如果间接复位失败,改行切开复位,但需大量植骨;骨质疏松严重情况下,用细克氏针打孔,直接拧入锁定螺钉;早锻炼,晚负重,注意抗骨质疏松药物治疗。

[1] 李士春,石英杰,杨维国.老年骨质疏松致髋部骨折的综合治疗[J].中国骨质疏松杂志,2008,14(9)：633-634.

[2] 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1)：8-11.

[3] Doruk H,Mas M R,Yildiz C,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly[J].Arch Gerontol Geriatr,2004,39(2)：179-185.

[4] 王建云,姜世平,何建飞,等.形状记忆合金环抱器或钛捆绑带治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5)：400-401.

[5] O′TooleRV,Gobezie R,Hwang R,et al.Low complication rateofLISS for femurfractures adjacent to stable hip or knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2006,450(9)：203-210.