联合趾截骨手术在外翻矫形中的价值

贾璞,刘凤岐,鲁英

(首都医科大学附属北京友谊医院骨科,北京 100050)

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年 5月至 2011年 4月,采用联合趾截骨术(Akin截骨术)治疗外翻患者32例49足,其中男4例 5足,女28例 44足;年龄 39～74岁,平均(58.4±8.4)岁。全部患者均有明显囊炎疼痛和趾外翻畸形。术前均拍摄足负重正位X线片并测量相关角度。外翻角(hallux valgus angle,HV A)为 22°～54°,平均(39.7±7.5)°;第一、二跖间角(intermetatarsal angle,IM A)为 10°～21°,平均(15.4 ± 3.9)°;远侧关节面固有角 (distal articular set angle, DASA)为 2.4°～12.1°,平均(6.3±2.7)°。

1.2 手术方法 所有手术均采用平卧位,局部神经阻滞或腰麻下进行手术。若 IM A小于 15°采用 Chevron截骨术(Austin手术),IM A大于 15°采用跖楔关节融合手术(Lapidus手术)或第一跖骨基底斜楔形截骨(Juvara手术)。其中Lapidus手术30例,Austin手术14例,Juvara手术5例。所有患足采用第一跖骨头内侧骨赘切除、收肌切断、内侧关节囊加强缝合+相应截骨手术+Akin手术。 Akin手术要点：在完成相应截骨矫形术后,取跖趾关节背内侧切口向远端延至近节趾骨,暴露近节趾骨近端,在跖趾关节面远端 6～8 mm处行开口向内闭合楔形截骨,截骨两截骨面间距离根据第一、二足趾长度比较而定,一般 3～4mm;截骨时保留外侧皮质骨,形成趾骨外侧皮质骨合页,去除楔形骨块,闭合截骨面(见图1),以骑缝钉固定截骨面。间断缝合皮下、皮肤。无菌敷料加压包扎趾于中立位或轻度外翻位,手术后第2天开始行踝关节的主动伸屈锻炼,后足负重或穿前足免负重鞋下床活动,术后2周拆线,术后3周去除包扎后可加强跖趾关节及趾间关节功能锻炼,术后6周可穿正常鞋行走。

图1 Akin手术截骨及内固定示意

2 结 果

所有患者均进行随访,随访时间6～16个月,平均随访12个月。对所有患者术前、术后及随访时摄患足X线片并对其进行相关角度测量(见图2～3)。见表1。使用SPSS17.0统计学软件,采用配对t检验进行统计分析。术前与术后、术前与末次随访的 HV A、IM A,DASA均存在显著统计学差异,P＜0.01。 HV A、IM A,DASA末次随访较术前分别平均纠正(25.9±9.5)°、(7.1±3.0)°、(11.4±4.0)°。

图2 Lapidus+Akin手术前、后正位X线片比较

所有患者采用美国足踝矫形协会的足踝评分系统评价手术前及末次随访时的患足功能[2],由术前平均43.5分提高至术后 85.6分,存在统计学差异,P＜0.05。

图3 Austin+Akin手术前、后正位X线片比较

表1 术前、术后及随访各角度数值(±s,°)

表1 术前、术后及随访各角度数值(±s,°)

角 度 术 前 术后3 d 末次随访HV A 39.7±7.5 7.2±3.4 15.5±6.9 IM A 15.4±3.9 6.5±2.4 7.6±2.5 DASA 6.3±2.7 -5.3±3.3 -5.3±4.0

术后并发症：2足末次随访复发,但患足无明显疼痛症状。1例老年女性患者术后1年患足行走时疼痛,复查X线显示骑缝钉近端进入跖趾关节腔内,局麻下取出骑缝钉,症状缓解。所有患足无一例发生内翻、骨不愈合或迟缓愈合及感染。

3 讨 论

Akin手术常见的并发症：截骨过于靠近趾骨近端造成关节面破坏或内固定物突入关节内;截骨方向和截骨程度不当造成指背伸畸形或外侧合页断裂移位,截骨不稳定以及截骨偏多,矫正过度造成内翻畸形;老年骨质疏松患者,内固定把持力差,造成内固定松动;截骨延迟愈合及不愈合;术后跖趾关节僵硬等。本研究中除1例老年骨质疏松女性患者出现内固定突入关节腔,均未发生其他并发症。

为了避免并发症的发生,因此在手术操作中,应该注意以下几点：a)楔形截骨开口尽可能在趾骨侧面,在实际手术操作中,因为术野暴露及操作习惯,摆锯位置可能会偏向背侧,造成截骨处向跖侧成角,术后指背伸畸形,影响外观及功能。b)在行 Akin截骨术时,需要考虑指与第二趾长度的差异,若指明显短于第二趾时,不宜再短缩指,应采用其他矫形方式治疗;楔形截骨大小为 3～4mm即可,Beskin[10]曾指出 Akin手术近节趾骨基底部每切除楔底 2.5～3.0 mm的骨块就可纠正8°的外翻。c)截骨位置上,我们认为,距离跖趾关节面远端 6～8mm处最安全,若靠近关节面过近,容易导致截骨或内固定突入关节腔,造成相应症状,尤其对于老年骨质疏松患者更容易发生;若距关节面过远,可造成骨愈合时间延长及骨不愈合的发生。d)截骨固定方式上,目前技术也呈现多样性,如单纯缝合、钢丝环扎、克氏针固定、骑缝钉固定等。本组患者均采用骑缝钉固定。e)术后敷料加压包扎趾于中立位或轻度外翻位,可起到防止畸形复发,术后尽可能早期适当锻炼,避免术后并发症发生。术后3周去除包扎后加强跖趾关节及趾间关节功能锻炼,防止因手术操作及长时间固定造成跖趾关节僵硬。

[2] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems fortheankle-hindfoot,midfoot, hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15 (7)：349.

[3] Coughlin,M J.Hallux Valgus[J].J Bone Joint Surg (Am),1996,68(6)：932-966.

[4] GoldbergI,BaharA,Yosipovitch Z.Late results after correction of hallux valgus deformity by basilar phalangeal osteotomy[J].J Bone Joint Surg,1987,69 (1)：64-67.

[5] Frey C,Jahss M,Kummer FJ.The Akin procedure：an analysis of results[J].Foot Ankle,1991,12(1)：1-6.

[6] Hui-LingKerr,MRCS I,Rosalyn Jackson,et al. Scarf-akin osteotomy correction for hallux valgus：short-term results from a district general hospital [J].J Foot Ankle Surg,2010,49(1)：16-19.

[7] T ó th K,Kellermann P,Wellinger K.Fixation of Akin osteotomy forhallux abductus with absorbable suture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130 (10)：1257-1261.

[8] 桂鉴超,王黎明,顾湘杰,等.改良 McBride手术联合Akin截骨术治疗轻度外翻[J].中国骨与关节外科,2010,3(5)：359-363.

[9] 任戈亮,桂鉴超,王黎明.Austin联合 Akin截骨术治疗中度外翻 [J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25 (2)：172-173.

[10] Beskin JL.Akin′s phalangeal osteotomy for bunoin repair[M]∥Myerson M.Current therapy in foot and ankle surgery.St Louis：Mosby,1993：54-57.