椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折

2012-02-23杨峰唐淼许康永

实用骨科杂志 2012年6期

杨峰,唐淼,许康永

(安徽医科大学宿州临床学院,宿州市立医院骨一科,安徽宿州 234000)

我院自 2007年1月至 2009年9月采用椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折 21例,临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共21例,男9例,女12例;年龄63～87岁,平均 71.8岁。病程 7 d～12个月,平均 62 d;致伤因素：8例无明显外伤史,10例有摔伤史,以臀部着地为主, 3例有扭伤史。共治疗31个椎体,其中T71例,T92例,T101例,T1211例,L112例,L21例,L43例。所有患者均有明显胸腰背疼痛,相应节段棘突叩痛,无明显神经压迫症状,非手术治疗效果不满意。部分患者合并肺气肿、高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病。X线检查显示椎体成楔形或双凹形。CT检查均无明显椎管内侵占。M RI检查确认病椎 T1像低信号,T2像高信号。Denis疼痛测定法分类[1],P311例 ,P4 9例,P5 1例。

1.2 手术方法患者俯卧位,腹部悬空,常规心电监护,C型臂透视明确伤椎。标记出椎弓根的位置,常规皮肤消毒铺巾,1%利多卡因局部浸润麻醉,作 5 mm切口,T10以上节段选择经椎弓根旁途径。T10以下节段选择椎弓根途径,左侧于椎弓根 10点位,右侧 2点位。在C型臂引导下从椎弓根外侧缘进入伤椎与矢状面成15°～20°角,由后上向前下倾斜。当侧位进针达椎体后缘,正位针尖未超过椎弓根内侧壁,稳定住穿刺针,拔出内芯循序置入导针,扩张管和工作套管,应用精细钻逐渐进入,到达椎体前中1/3为止。建立扩张器的置入通道,C型臂透视正位钻头尖端不超过中线,侧位距椎体前壁 3～5mm。将连接高压注射器的球囊扩张器置于伤椎前中1/3处,缓慢扩张球束。先扩张压缩重的一侧,再扩张对侧,压力控制在140～200psi范围,C型臂监视椎体高度恢复情况。高度恢复满意后抽出造影剂,取出球囊。将处于拉丝期的骨水泥注入椎体。C型臂监视观察骨水泥充填弥散情况,感到阻力增大,骨水泥到达椎体边缘,停止推注,用推杆将骨水泥压紧,两侧同时推注,检测血压、呼吸、血氧饱和度,检查双下肢感觉、运动情况,5 min后旋转拔出套管,压迫穿刺点,各缝合一针,包扎。20 min后平卧回房。21例均采用PKP,单椎13例,二椎6例,三椎2例。每椎注射骨水泥2.5～10mL,平均 4.3 mL,每椎平均手术时间 40 min,术后预防性使用抗生素 3～5 d,卧床 2～4 d后下床活动,采用抗骨质疏松治疗。

2 结果

本组手术时间30～95min,每个椎体平均时间40min,骨水泥注入量 2.5～10 mL,平均 4.3 mL,失血量平均每例 25 mL。术后常规X线和CT复查,出现骨水泥渗漏 3例(胸椎 1例,腰椎2例),向椎体周壁渗漏 2例,向椎管渗漏 1例,出现左下肢足部麻木,行骨水泥取出后,症状改善。本组随访 4～17个月,平均9.6个月。

术后疼痛程度根据 Denis疼痛测定分类,P1级 11例,P2级 10例。均停用止痛药,常规服用钙剂,骨化三醇。

将测量的术前、术后椎体前、后缘高度及cobb角的变化所得数据用SPSS 14.0版统计软件进行数据处理,计量资料以±s表示,检验标准α=0.05,以P＜0.05为差异有统计学意义(见表1)。

表1 骨质疏松椎体骨折 PKP手术前后椎体高度及 Cobb角比较

3 讨论

3.1 球囊扩张型 PKP的特点球囊扩张型 PKP是通过工作通道将1.5cm球囊置于椎体内,通过持续给耐高压气囊加压,逐渐撑起塌陷椎体,恢复椎体高度和脊柱生理弧度,再通过向椎体中心气囊留下的空腔注入骨水泥固定骨折椎体。与PV P相比推注骨水泥阻力减少,骨水泥黏稠度可以在较高的状况下推注,减少骨水泥外渗的发生率。与sky骨扩张系统相比膨胀力稍差,对于陈旧的压缩性骨折椎体高度恢复不理想,但也降低sky有可能撑破椎体皮质和终板、引起骨水泥渗漏的风险。

3.2 穿刺进针点和穿刺路径的选择理论上 T4～6水平位应选夹角在 23.75°～25.34°,棘突旁开距离2.56～2.87 cm,T9～L1为 25.74°～26.83°,旁开距离 3.05～3.61 cm,L2～5为 27.45°～41.57°,旁开距离 3.89～8.23 cm。按照安全的穿刺角度所确定的穿刺点,在影像的左侧为9～11点,右侧为1～3点,即椎弓根后方骨性进入点。在胸椎为上关节突与横突中点连线的交接点,腰椎为乳突外侧缘,按此操作一般是安全的,但老年患者常合并脊柱侧弯、旋转等退变畸形,导致穿刺点不容易确定,穿刺角难以把握。宓士军[2]应用CT超薄扫描寻找最佳穿刺点和路径,然后三维重建还原,得到精确的穿刺点和穿刺路径,再把图像还原成透视的正位,指导实际操作。卢海霖[3]利用efilm软件+医用水平仪提交进针的精确度。本组病例均在 C型臂监控下进行,先标记出椎弓根位置,进针点在椭圆形椎弓根的外上缘,左侧 10点,右侧 2点,向深部进针时 C型臂于侧位监控,保持下倾,当针尖到达椎体后缘时,再看正位,如针尖未超过椭圆的内侧缘,说明穿刺路径是正确的。采用此监控方法,可以提高穿刺的安全性,不足之处是增加受辐射量。

3.3 骨水泥渗漏的防治骨水泥渗漏是 PKP的常见并发症,杨惠林等[4]报告发生率为 1.79%。本组病例出现骨水泥渗漏3例,其中椎体周壁渗漏2例,椎管渗漏1例,发生率占9. 6%。结合临床体会,我们认为应注意以下几个方面：a)严把手术适应证：常规行 MRI、CT检查,对椎体后壁有破坏或缺损、椎体有崩裂、终板有破裂的病例选择要慎重。b)手术技术：穿刺点从椎弓根外上缘进行,当针尖到达椎弓根的 1/2时,正位透视针尖位于椎弓根的中线处,当针尖到达椎体后壁时,针尖不超过椎弓根内侧壁,可以确保工作通道安全性。在操作时可将椎弓根影放大,方便观察。穿刺要轻柔,避免大力锤击,易导致椎弓根壁的破裂;避免反复操作,减少假道发生,保证工作套管稳定。c)球囊扩张技术。杨惠林等[5]认为球囊理想部位在侧位显示位于病椎的前 3/4处,由后上向前下倾斜;张居适等[6]认为应距前壁 3～5 mm处;徐宝山等[7]不主张过度加压,最大压力一般控制在220psi。我们采用两侧交替加压法,不但可以避免压力过大,而且可防止骨折裂隙加大球囊破裂。d)骨水泥技术。经扩张后椎体内形成空腔,注射骨水泥为低压注射,掌握在“牙膏状”期,注射速度要均匀缓慢,双侧同时推注,全程影像监视,仔细观察椎体后缘,一旦出现骨水泥渗漏,应立即停止推注,同时检测下肢运动感觉变化。将残留在套管内的骨水泥推注完毕后,推杆和套管先不急于拔出,待骨水泥接近固化前旋转拔出可防椎弓根渗漏,防止产生“拖尾”现象。e)推注的骨水泥量。宓士军等[2]使用剂量 6～14 mL,杨建平等[8]主张骨水泥填满空腔,平均每个椎体4.5 mL。徐宝山等[7]报告最大容积达到4 mL,充填量比最后扩张的容积多1～2mL。本组注入 2.5～10mL,平均 4.7mL,不主张强行注入过多。

3.4 双侧或单侧的选择谭祖键等[9]认为若造影时见造影剂分布不均匀,则应采取双侧椎弓根穿刺。张居适等认为单侧穿刺成功的前提是设定标准穿刺的轨道,拟定伤椎的前下1/3中心点为穿刺针尖目标点,可以保证骨水泥的理想分布。杨惠林等[5]认为采用双侧椎弓根穿刺灌注,这样可以有效均衡地恢复椎体高度,避免发生倾斜。本组病例均采用双侧椎弓根穿刺灌注,笔者认为双侧球囊扩张,可使塌陷终板有效地抬高复位,可以避免椎体倾斜,避免压力过大、球束破裂,同时减少穿刺针侧倾角度,避免椎弓根内壁破坏,骨水泥渗漏。