艾滋病患者急诊手术的围手术期处理

钱南平 李志刚 魏兴随 石 川

郑州市第六人民医院感染外科，河南郑州 450015

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征。目前全世界感染HIV 的人数达到3 300 万人，中国有70 万人。目前，艾滋病疫情严峻，流行范围已覆盖全国所有省市。笔者所在医院作为河南省传染病定点医院，外科经常收治全省转来需手术的艾滋病患者，现将2007 年6 月～2011 年12 月26 例HIV/AIDS 患者急诊手术情况做一回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007 年6 月～2011 年12 月笔者所在医院共收治26 例HIV/AIDS 急诊手术患者，男15 例，女11 例，年龄14 ～74 岁，平均（38.0014.13）岁。其中骨折手术5 例、上消化道穿孔5 例、肠穿孔5 例、肠梗阻手术3 例、血运性肠梗阻肠坏死1 例、阑尾炎手术4 例、化脓性胆囊炎2 例、嵌顿疝1 例；17 例CD4+T 淋巴细胞计数≥200 个/μL，9 例＜200 个/μL；合并肺结核3 例，口腔念珠菌感染1 例；从发病到手术治疗时间为3 ～54 h，平均病程（16.126.49）d。26 例患者急诊手术后经正确处理均获得痊愈，无死亡病例，无职业暴露发生。

1.2 HIV/AIDS诊断

本组患者有19 例术前在当地已经得到确诊，其中有13 例在进行抗病毒治疗，7 例艾滋病病毒（HIV）抗体初筛试验阳性的患者术后经确诊试验确诊[1]。

1.3 CD4+T淋巴细胞检测

目前CD4+T 淋巴细胞亚群检测方法采用美国BD 流式细胞仪，可以直接获得CD4+T 淋巴细胞数绝对值，所有患者术前抽血进行CD4+T 淋巴细胞检测。

1.4 HIV/AIDS术前准备

术前对患者进行详细的体格检查，急查血常规、血型、胸片、心电图、彩超等常规检查。了解患者有无条件感染、结核及并发症，术前还应加强营养及免疫支持，必要时输血、输白蛋白等措施以改善患者的机体状况。

1.5 围手术期的心理关怀

艾滋病患者遭受着身体和心理的双重压力，普遍缺乏信心，医护人员应充分理解患者确诊后遭受到的心理打击和精神创伤，提升他们战胜疾病的信心，克服AIDS 带来的困扰和就医、手术难引起的挫折感；帮助艾滋病患者克服对手术的恐惧，对康复的担心，减少其精神压力，使其安全、顺利的度过围手术期。

1.6 手术方式

急诊骨折复位内固定5 例、胃穿孔修补术5 例、肠部分切除5 例、小肠切除1 例、肠穿孔修补1 例、肠粘连松解2 例、急诊阑尾切除4 例、急诊胆囊切除2 例、疝修补1 例。

1.7 职业暴露的防护

艾滋病手术是高风险手术，医护人员应该在思想上高度重视，严格按照感染手术操作规程执行，尽量减少手术间的人员及设备；穿戴各种防护用品；操作中尽量用器械；避免扎伤、刺伤及血液喷溅；术后艾滋病患者用过的一切物品和设备、环境都必须进行消毒、处理；防止HIV 在医院内的传播。

2 结果

本组患者26 例手术全部成功，无死亡病例。CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 者，切口的Ⅰ期愈合降低15.69%。见表1。从表2 看出CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 患者伤口感染率增高15.7%、肺部感染率增高38.6%、肠道感染率增高22.2%、尿路感染率增高32.7%。

表1 CD4+T淋巴细胞计数水平与切口Ⅰ期愈合情况[n（%）]

表2 CD4+T淋巴细胞水平与术后并发症情况[n（%）]

3 讨论

从1996 年鸡尾酒疗法出现以后，艾滋病本身已经得到有效的控制。随着治疗成功率的提高，患者可以长期存活，在欧美等国家，只有30%的艾滋病患者直接死于艾滋病，而另外的70%是死于非艾滋病性疾病，我国也开始面临这样的问题。随着HIV 疫情由高危人群向一般人群扩散的趋势明显[2]，艾滋病疫情的上升及抗病毒治疗后生存期的延长，需要手术的艾滋病患者不断增多。在许多医院因艾滋病不能及时得到手术治疗已成为一个社会问题。

艾滋病患者由于免疫力的低下、特别是CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 后易合并机会感染、出现吸收及代谢障碍、营养不良等情况。免疫力低下引起的机会性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，而感染是外科手术常见的并发症。从本组病例可以看出艾滋病患者尤其是CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 患者术后切口感染率、肺部、肠道、尿路感染率都很高。急诊手术由于手术的紧迫性，有些检查术前不能及时回报。有时为了抢救生命，患者情况很差也必须手术。如何进行手术安全性评估，如何安全的进行手术是医务人员面临的新课题。手术主要根据病人耐受程度、重点解决危及生命的主要问题，还要分析手术对全身器官的影响及并发症的情况。

艾滋病患者由于免疫力低下易合并机会性感染、结核感染、营养不良、白蛋白低、贫血。术前对患者进行详细的体格检查，急查血常规、血型、胸片、心电图、彩超等常规检查。了解患者有无条件感染、结核及并发症，术前还应加强营养及免疫支持治疗。针对发热、消瘦、乏力、贫血采取相应的治疗措施，必要时输血、输白蛋白等措施以改善患者的机体状况。

医务人员应给予患者情感上的关怀，还要与患者共同创造一个既舒适又富于人情味的空间。此外，提供心理治疗也是关怀的一个重要方式。帮助艾滋病患者减轻精神压力，使其安全、顺利的度过围手术期。

对艾滋病患者的急诊手术应严格控制手术适应证，手术宜小不宜大，尽量减小手术创伤。重点解决危及患者生命的主要问题。如肠穿孔可先行肠造瘘，等患者一般情况改善后再行Ⅱ期手术。如患者情况允许，也可行彻底性手术。有时患者一般情况差，或合并机会性感染，手术风险巨大，如手术是挽救患者生命的唯一办法，此时应以挽救生命为主，积极做好术前准备，向患者及家属做好谈话沟通，取得家属的配合，尽快急诊手术。

急诊手术后常规进行肝肾功能及T 淋巴细胞亚群测定。对患者的康复情况进行评估，并对检查出的问题进行相应的治疗。HIV 感染人体后CD4+T 淋巴细胞进行性减少，细胞免疫功能受损。CD4+T 淋巴细胞计数可以了解机体的免疫状况和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和艾滋病患者的临床合并症。艾滋病患者手术需根据CD4+的绝对数来进行[3]。它还是HIV 感染患者免疫系统损害状况最明确的指标[4]。从本组病例可以看出CD4+T 淋巴细胞减少，特别是CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 术后各种并发症比例明显升高，增加了手术风险及预后可能出现的并发症。但是否出现并发症与CD4+T 淋巴细胞计数并无绝对的关系，本组1 例肠穿孔的患者，急诊行肠切除吻合术，术后查CD4+T 淋巴细胞计数56 个/μL，但患者切口Ⅰ期愈合，无并发症的发生。

对艾滋病患者实行手术避免职业暴露是一个重要的问题。HIV 以血液中含量最高，传染性最强。手术时严格执行传染病手术的操作规程、制度，采取必要的防范措施。尽量减少手术人员，皮肤有破损的不能参加手术，常规穿长胶鞋，戴防护面罩，穿防渗漏双层手术衣，戴双层外科手套。手术有序不乱，宁慢勿快。操作中尽量用器械，禁止用手接利器；器械护士递针、刀等锐利器械时放弯盘中，由手术大夫自取。手术操作应认真仔细，防止发生喷溅及扎伤。特别是骨科医生面对钢针、螺丝、骨折块，更易扎破手指，发生暴露，用高速电钻要进行一定的遮盖，防止血雾喷溅，切不可大意。手套破损使未破损的皮肤直接暴露在患者的血液中虽然感染性较小[5]，但仍有可能感染。如果皮肤有损伤则感染率高达5%～6%[6-7]。一旦出现职业暴露，应立即进行伤口的局部冲洗、挤出损伤处血液，局部消毒包扎，并在2 h 内根据暴露程度分级进行预防性抗反转录病毒治疗。

艾滋病患者由于免疫力低下，术后抗生素使用时间可以延长。HIV /MTB 合并感染对AIDS 和TB 的发病，相互间有明显的促进作用[8]。曹韵贞[9]报告的资料显示，我国部分地区HIV/MTB 合并感染的比例高达15.9%。所以术前应重视对结核病的检查，术后针对结核病采用抗痨治疗。真菌感染采用抗真菌治疗。艾滋病患者的急诊手术，虽然风险大，但围手术期措施得力，绝大部分可以得到很好的康复。

[1] 曹韵贞.艾滋病诊断治疗和护理[J].北京：人民卫生出版社，2002：148.

[2] 康来仪，潘孝彰.艾滋病防治学[M].上海：复旦大学出版社，2008：194-195.

[3] 王洪江，王忠裕.AIDS 病人的手术时处理对策[J].医师进修杂志，2005，28（9）：56-57.

[4] 龙宏纲，祁伟明，朱郇荣.AIDS 病人施行外科手术的安全性评价[J].中国艾滋病性病，2004，10（3），185-186.

[5] Watters DA.Surgical pathology and HIV infection：lessons learned in Zambia[J].P N G Med J，1994，37（1）：29-39.

[6] Flum DR，Wallack MK.The surgeons database for AIDS：a collective review[J].J Am coll surg，1997，184（4）：403.

[7] 李源，潘彩芳.艾滋病手术患者围术期的护理与管理[J].内科，2010，5（6）：639-641.

[8] 赵清霞，孙燕，何云.HIV/AIDS合并结核病177例临床分析[J].传染病信息，2008，21（6）：371-373.

[9] 曹韵贞.艾滋病和结核病的混合感染[J].世界感染杂志，2006，6（2）：102-105.