餐后血糖高应如何选药？

餐后高血糖是导致2型糖尿病患者心血管并发症的独立危险因素，积极控制餐后高血糖对预防心血管疾病的发生与发展具有重要意义。

a-葡萄糖苷酶抑制剂：能延缓小肠内碳水化合物的分解，减慢小肠黏膜对葡萄糖的吸收，从而降低餐后高血糖。代表药物有：①阿卡波糖：如拜唐平、卡博平，治疗餐后高血糖效果较好，是控制餐后高血糖的首选药物之一。为了减少或避免服药后出现腹胀、排气等不良反应，在开始时剂量宜小，通常起始剂量为25毫克，每日3次，在进餐时与第一口饭一起嚼服，以后可根据餐后血糖水平逐渐调整剂量，最大剂量100毫克，每日3次。单独应用阿卡波糖不易发生低血糖，使用比较安全。②伏格列波糖：如倍欣，常用剂量为0.2毫克，每日3次，如降糖效果不明显，可将每次剂量增加到0.3毫克。老年患者应从小剂量（每次0.1毫克）开始。

餐时血糖调节剂：即格列奈类降糖药物，它能很好地模拟生理性餐时胰岛素分泌，促进胰岛素分泌快而且作用维持时间短，恰好与餐后血糖变化相一致，既能有效降低餐后血糖而且很少会引起低血糖。①瑞格列奈：如诺和龙、孚来迪，开始剂量为0.5毫克，餐前15分钟内服用，以后根据餐后血糖浓度调整用药剂量，最大单次剂量4毫克，最大日剂量不超过16毫克。对身体衰弱和营养不良者调整剂量时应慎重。②那格列奈：如唐力、唐瑞，口服后15分钟起效，1～2小时胰岛素分泌达到高峰，控制餐后高血糖效果好。常规用法是：120毫克，每日3次，餐前10分钟内服用。

短效磺脲类胰岛素促泌剂：可促进胰岛素分泌，起效快，作用时间较短，对餐后血糖控制较好。①格列吡嗪：如美吡哒，服药后30分钟即在血液中出现，血药浓度高峰出现在服药后1～2小时，因此能较好地控制餐后高血糖。开始剂量为2.5～5毫克，每日3次，餐前半小时服用，一日最大剂量不超过30毫克。②格列喹酮：如糖适平，服用后吸收快而且完全，半衰期仅为1～2小时，该药不仅对控制餐后高血糖效果较好，而且比较安全，对肾脏影响小，很少发生低血糖，故适合于老年糖尿病人以及糖尿病伴轻度肾功能不全者。通常用法是30毫克，每日三次、餐前半小时服用，每日最大剂量180毫克。

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空腹血糖升高先别急慌增加降糖药——谈“苏木杰现象”和“黎明现象”的鉴别与处理

临床实例：不久前的一天，我在病房听夜班。天刚蒙蒙亮，急症室来电话请我速去会诊。到了急症室，只见床上躺着一位昏迷不醒的中年男子，患者面色苍白、浑身汗津津的。站在一旁的病人妻子告诉我，患者三年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前开始换用胰岛素治疗，血糖控制得还算不错。前不久，他在家自测空腹血糖有点偏高，就把晚餐前的胰岛素增加了2个单位，之后的几天里，他夜里睡觉特别能出汗，而且老是做恶梦，前天自己又复查了一次，空腹血糖非但没降，而且比上次结果还要高，他认为还是胰岛素用量不足，于是昨晚又擅自增加了2个单位。今天凌晨四点左右，家人发现他全身冷汗、呼之不应。赶紧打120把他送到医院。患者是“低血糖昏迷”。马上静推葡萄糖，半小时后病人意识逐渐清醒，一直在旁守候的家人这时终于松了一口气。

空腹血糖高的原因很多，原因不同，处理迥异。像以上病例这种情况，药量不但不能增加，反而应该适当减少。

揭开空腹高血糖的秘密

每个病友几乎都有过空腹高血糖的经历，究其原因有很多。在此谈谈最常见的两种情况：即“苏木吉现象”和“黎明现象”。

1.苏木吉现象：也叫“苏木吉反应”，是指由于降糖药（尤其是胰岛素）用量过大或过度饥饿而引起短暂低血糖，随后出现血糖反跳性增高的一种反应。这种反应实际上是人体对血糖平衡的一种自我调节，当人体出现低血糖以后，机体内的升糖激素（如肾上腺素、生长激素、儿茶酚胺等）分泌增加，促进糖原分解为葡萄糖，使血糖升高，帮助机体纠正低血糖。也正是因为有这种反应才使体内血糖不致于过低而发生危险。

2.黎明现象：它是指病人夜间不曾发生低血糖，其血糖在每天黎明后（凌晨3点～8点）逐渐升高的现象。黎明现象发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素（如生长激素等）逐渐增多有关。为了对抗血液中胰岛素拮抗激素的增多，需要分泌较多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围，糖尿病人由于胰岛素缺乏，因而无法使血糖保持在正常水平，从而造成空腹血糖升高。

如何区分“苏木吉现象”和“黎明现象”

尽管“苏木吉现象”和“黎明现象”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。

具体做法是，病人可从夜间零点开始，每隔2小时测一次血糖，直至第二天早晨。如果在黎明前后发现有低血糖（<3.3mmol/L），则为“苏木吉现象”；如果此间没有低血糖发生，血糖渐次升高，则为“黎明现象”。

不少糖尿病人平时只查空腹血糖，并以此作为了解病情和调整药量的依据，这是不妥的。否则，很容易被一些假象所蒙蔽，而导致误诊误治。

同是高血糖，处理却迥异

由于引起“苏木吉现象”和“黎明现象”的原因截然不同，前者是因降糖药用量过大引起低血糖之后，血糖反跳性增高；后者是胰岛素用量不足引起的空腹血糖升高，所以两者的处理原则完全不同。

尽管都是空腹血糖高，但若属于“苏木吉现象”，其处理应当是减少晚餐前（或睡前）降糖药用量，并于睡前适当加餐；而如果属于“黎明现象”，则应加大胰岛素或降糖药（如二甲双胍缓释片）的剂量，且要使其作用维持到第二天早上。