IABP在心源性休克中的应用

2012-02-14崔德君陆群峰综述徐亚伟审校

同济大学学报（医学版） 2012年6期

崔德君，陆群峰综述，徐亚伟审校

(同济大学附属第十人民医院CCU病房，上海 200072)

1 IABP概述

1958年Harken首次提出主动脉内球囊反搏的概念。1968年kantrowitz等［1］报道了首例主动脉内球囊反搏术(intra aortic balloon pump，IABP)的临床应用。IABP迅速改善患者临床症状的功效，引起人们对此项技术的重视。直至今日，越来越多的医生信任并依赖IABP技术，其提高舒张压，增加冠状动脉血流的效果在危重冠心病治疗中有着举足轻重的地位［2］。

2 IABP在急性心肌梗死合并严重心源性休克中的应用

急性心肌梗死合并严重心源性休克是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院内死亡的主要原因之一［3］。由于血流动力学的不稳定，此类患者预后普遍较差［4］。Holmes［5］，认为 IABP 可迅速改变休克患者血流动力学指标，增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能。急性心肌梗死合并心源性休克时，保护性IABP，可预防冠状动脉介入治疗术后再闭塞事件的发生，避免非坏死区的重塑和扩大，促进左心室功能恢复。同时，可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境［6］。心源性休克和心肌缺血坏死两者相互影响、互相加剧。他强调，早期确诊心源性休克并及时开始血液动力学支持(IABP)、稳定血压、维持心输出量至关重要。研究也发现，急性心肌梗死合并心源性休克之所以具有较高院内病死率，与该类患者未能得到及时循环支持和血运重建有一定关系，包括冠状动脉介入治疗和IABP。大量IABP的临床研究证实，IABP能降低急性心肌梗死患者临床事件发生率和死亡率，即使合并心源性休克，IABP也可提供支持，使其能耐受冠状动脉介入治疗术［7］。

3 治疗对策

3.1 充分的术前准备是治疗成功的必要前提

3.1.1 完善术前告知在使用IABP之前，必须履行医疗告知制度。应向患者及家属充分告知使用的必要性，有效性，安全性。让其了解IABP使用过程中患方必须配合的项目，可能发生的情况以及医方将采取的对策。告知书签署时，务必注意该患者所有医疗告知文书的签字人同一性［8］。

3.1.2 充分掌握病情密切观察患者生命体征，做到对患者即时的T、P、P、BP以及疼痛指数熟知在心。常规检查血凝指标，心脏超声，了解患者的基本病情，以期发现患者有无出血倾向及其他疾患［9］。观察双侧腹股沟及会阴部皮肤有无破损、溃烂、疤痕，有无影响术中置管的其他因素。准确触摸双足背动脉搏动位置，并做好标记。

3.1.3 给与心理慰籍重症监护病房封闭的医疗环境常使患者感到恐惧和孤独，对疾病的担心又会使其异常忧虑和烦躁［10］。术前，医护人员可根据患者教育、职业背景，分析其心理状态，给与不同程度的疾病分析解说。角色加强者淡化风险因素描述，可例举同病室治疗成功范例。对患者角色淡化者必须着重风险层面叙说，使其最大程度重视疾病危险。此时，护士应加强床边陪护和巡查，让患者有一定安全感。对异常烦躁、老年患者可根据具体情况安排亲人适当陪伴。此外，医护人员亲切的言语，轻柔的动作，熟练的操作亦可增强患者信任度，增加战胜疾病的信心［11］。

3.1.4 做好仪器准备检查IABP泵仪器是否处于正常工作状态，调试报警装置，并将其置于工作状态。复习仪器各键的功能，操作程序及数值设置方法［12］。选择适合患者的导管。备好抢救物品及药品。

3.2 细致的术后治疗护理是治疗成功的重要保障

3.2.1 严密监测生命体征应做好患者生命体征的监测［13］，予以24 h持续心电血压监护，测量体温1次/2 h;测量血压和心率，1次/15 min，平稳后每30 min至1 h测1次;观察患者心电图变化，特别注意有无室早、室速等严重心律失常;重视第五大生命体征—疼痛的观察，经常询问患者有无胸痛症状。

3.2.2 预防其他部位感染接受IABP治疗的患者大多病情危重，免疫功能普遍较差，极易并发其他部位感染。应予以使用气垫床，每2～4 h按摩受压部位，加强营养，避免局部受压，预防褥疮的发生［14］。合理用氧，保持呼吸道通畅。定时翻身拍背，鼓励患者行深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染。注意保暖，做好口腔护理，预防口腔疾患。每日进行会阴护理，避免生殖泌尿系统感染。随时观察尿液颜色、性状，及早发现尿路感染征兆［15］。穿刺口每日换药，保持外敷料清洁干燥。每日监测体温，血象的动态变化。所有操作应严格遵守无菌规程［16］。每日进行病室紫外线消毒，床单位使用消毒溶液擦拭。

3.2.3 置管术侧肢体护理介入 IABP植入术后，患者须绝对卧床休息，术侧下肢制动。可用约束带适当将其固定在床边，注意松紧以能放入成人一指为宜并定期放松约束。约束前应做好家属告知。严密观察术肢皮肤颜色、温度、足背动脉、股动脉搏动情况及穿刺处有无渗血渗液［17］，定时与对侧肢体进行比对［18］，询问患者不适主诉，随时了解患者组织血流灌注情况。注意给患者保暖，避免血管痉挛。

3.2.4 保持机器管路通畅

(1)稳当固定导管:应将气囊导管置于患者活动方便、不影响监测、不易脱落的部位。用高强度真丝绷带从股动脉穿刺处沿股骨走向固定于大腿上，防止在体位变换时引起导管打折、移位或脱落。叮嘱患者插管一侧肢体不能屈曲。每次操作后例行检查气囊导管是否有移位现象。协助做好患者每日床旁胸片拍摄，以确认气囊导管是否处于正常位置。

(2)保证气囊充盈:IAPB气囊使用无色透明的惰性气体氦气充气，当气囊导管内出现有鲜血时表示气囊破裂。这是由于气囊在不断地反复充气、放气过程中，被血管内的钙化物刺破，血液流入气囊导管内所致。发现此种情况应立即与医生联系，并致电修理方即可前来修理，以便迅速采取补救措施，更换气囊导管［19］。

3.2.5 及早发现出血倾向 IABP治疗过程中，为保证反搏导管通畅及防止血栓形成，需行肝素化治疗:每日使用肝素盐水以均匀速度冲洗中心腔，且必须每30 min～1 h用3～5 ml肝素盐水加压冲管一次。如此大剂量的肝素使用，加之气囊反复不间断的冲气、放气，因而不可避免地对血液中的血细胞和血小板造成一定的破坏。护理人员应加强对出血倾向的观察，如有无鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿、呕血及柏油便，有无因伴发脑出血而出现突然的神志、意识变化。在日常操作中，要尽量避免损伤性操作。动脉血尽量从球囊导管中抽取，静脉输液尽量采用静脉留置针，避免反复穿刺。同时，在给予抗凝药物剂量与时间上应严格按照医嘱执行。另外，应定期监测活化凝血酶原值，使其保持在200～250 s。每日复查血红蛋白、血细胞计数、血小板及出凝血时间。重症监护病室内常规准备鱼精蛋白等止血药物。

3.2.6 预防下肢血栓形成文献报告，使用IABP时约有5%～10%的患者可发生股动脉内血栓或栓塞。因此，在IABP治疗期间，及时观察下肢皮肤色泽、温度、感觉及足背动脉波动情况，定时与对侧肢体进行比对尤为重要。如出现穿刺侧肢体温度低、颜色发白，足背动脉波动减弱，说明可能是动脉血栓栓塞导致肢体缺血。应及时通知医生，立即予以相应处理。协助患者间断按摩双下肢，给予肢体被动活动。必要时可采用多普勒探测血流确诊。

3.2.7 严密监测反搏系统了解IABP工作原理，掌握各参数临床意义。熟悉预警系统，能快速识别处理常见报警故障。重点观察血压、反搏压波形，导管连接处有无血液返流的情况。研究指出，反搏压的变化会影响IABP对患者血液动力学改变的效果。以下因素均会引起反博压的变化，如:气囊在鞘管内未打开;气囊导管位置过低;气囊打折，囊内充气不足;囊壁被坚硬的血管内钙化物刺破;气囊充气、放气时间长短等等。相应的对策为:调整心电触发模式或压力触发模式;保证氦气瓶内气体充足等等。当发现反搏压低于患者收缩压时，应及时报告并查找原因，并迅速调整至有效的范围。各班交接前将IABP校正零点，确保检测压力的稳定性与准确性。

3.2.8 严把术后拔管技术在减少反搏频率及幅度1～2 d后，如患者症状改善，生命体征稳定，意识清醒可考虑拔管。拔管前向患者做好解释工作已减轻其心理负担，避免因情绪紧张而诱发迷走神经反射。排尽气囊气体后，把气囊拔至套管处，一手压迫股动脉穿刺点，一手将球囊导管连同套管一起拔出皮肤，并将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，让动脉血冲出数秒，以防止血栓停留在动脉切口的远近侧。徒手压迫穿刺局部30 min后，用弹力绷带以8字法加压包扎24 h，确认无出血，再用沙袋压迫8～10 h，下肢制动24、24 h内应观察穿刺侧远端血运及穿刺处有无渗血渗液情况。

4 展望

IABP在心脏内、外科的应用越来越广泛。心源性休克是AMI患者死亡的主要原因，内科药物治疗病死率达80%以上。应用IABP作为辅助手段可以短时间内改善患者的血液动力学异常，为顺利进行PCI术争取宝贵时间，减少心血管不良事件的发生［20］。相信随着更多研究深入开展，新技术，新方法的广泛应用，IABP一定会给急性心肌梗死介入治疗患者带来更多的获益。IABP的有效实施和治疗质量有着很强的相关性，加强IABP的业务技能培训，努力提高医疗护理质量，完善IABP实施的各个环节，定能使此项技术给更多患者带来福音。

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