根管治疗术后的牙根纵折

袁 坤，李 娜 综述;陈吉华 审校

(第四军医大学口腔医学院，陕西西安710032)

随着治疗理论的完善、器械的改良和技术的成熟，根管治疗术在临床上的应用越来越广泛，临床医师对此技术及其并发症的认识也越来越深刻。近年来，在根管治疗过程中，为了遵循彻底清除根管内感染源的原则，以及大锥度根管预备器械的使用，常使根管预备过度，根管壁变薄，而导致牙根受力时易发生折裂。通常情况下，完全的牙根横折或斜折，经常规的X线根尖片即可明确诊断。但当牙根纵折时则由于其临床症状和X线根尖片表现多与根管治疗失败和某些类型的牙周病类似，而使诊断较为困难，因此被认为是根管治疗术引起的最复杂的并发症之一，常导致患牙或病变牙根的拔除［1-3］。本文通过相关文献回顾，就根管治疗术后牙根纵折的发生率、病因、临床表现、诊断和治疗作一综述。

1 VRF的发生率

牙根纵折(Vertical root fracture，VRF)是指牙根从根尖起始向冠方或从牙颈部起向根尖沿牙长轴的折裂［1］。目前文献中尚未明确报道VRF的发生率，但在拔除的已行根管治疗术的牙齿中，VRF发生率为8.8%～20%［3-7］，其中61.7%的纵折根管中有桩［8］，且40～60岁人群 VRF发生率最高［9-10］。VRF最常发生于上下颌前磨牙、上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根［11-12］。可能是因为这些牙根多较弯曲且近远中径狭窄，过度的根管预备更易导致近中远中根管壁变薄［12］。

2 VRF的病因

VRF的诱发因素有物理性创伤、牙合早接触、反复的大力量和应激性咀嚼等，牙齿受力的方向决定了牙根折裂的方式。导致VRF的危险因素有医源性和病理性两种。医源性因素主要包括:过度的根管预备、根管充填过程中过大的侧向和垂直压力、桩道的过度预备、桩就位时过大的压力等;病理性因素主要包括:龋或创伤导致的牙齿缺损、无髓牙的脱水变脆、牙根内外吸收、支持骨的缺失等［13-14］。上述因素中，最常见的是过度的根管治疗［10］。但Sathorn C等［15］(2005)认为根管内牙本质的过量预备并不一定必然增加根折的风险，其他相关因素也很重要。Hammad M等［16］(2007)认为树脂根管充填材料(Resilon和EndoRez)可强化根管从而减小 VRF发生的风险。Schwarz S等［17］(2012)发现，根管治疗术后行冠保护但根管内未加桩的牙齿也可能发生VRF，折裂多起始于根尖部位的根管壁并向根表面和冠方延伸。

VRF发生后，折裂缝会累及牙周膜，导致牙周软组织向折裂缝中长入，进一步促进折裂片与牙根的分离。龈沟是折裂缝与口腔的通道，食物残渣、细菌等可通过龈沟进入牙根折裂部位，引起邻近牙周组织炎症反应，导致牙周膜破坏、牙槽骨吸收、肉芽组织形成;若不及时治疗，牙槽骨的吸收又会以较快的速度向根尖和邻间发展。特别是颊侧骨板薄的牙齿或牙根(如上颌前磨牙、下颌磨牙的近中根)，上述牙周病变的进程更快。局限于根尖部位的VRF，虽不与口腔相通，但折裂缝可释放根管内存在的刺激物(如细菌、封闭剂)，同样会引起折裂缝周围支持组织的炎症反应［18］。

3 VRF的临床表现

VRF早期症状与根管治疗失败类似，均表现为牙齿触痛、叩痛和牙周肿胀［2］。牙龈窦道的形成，特别是当窦道靠近龈缘时(与根管治疗失败形成的窦道不同，后者一般位于根尖部位)，是VRF的一个典型临床表现［3］。随着病情的进展，VRF折裂缝周围的支持组织产生炎症，牙槽骨吸收，其症状又与某些类型的牙周病相似，探诊表现出深的骨质缺损。通过对一些病例的回顾性研究，发现骨缺损多位于VRF易患牙或牙根的颊侧［3］。

4 VRF的X线片表现

牙根完全纵折的X线片很典型，表现为根管腔变粗和根管口开大。当牙根发生不完全纵折时，X线片的表现则不典型，较难判断。有学者总结了不完全VRF的X线片表现，认为“光晕”状透射区、侧方透射区、牙槽骨角形吸收(弥散或局限，无明确的皮质界限)，常预示着易患牙发生VRF的高可能性，具体表现如下［11，19］:①根尖周透射区(Periapical radiolucency):透射区位于根尖，冠向直径不超过2 mm(图1～2);②孤立的侧方透射区(I-solated perilateral radiolucency):孤立的透射区位于牙根侧面(近中、远中或近远中)，未累及牙根冠方或根尖(图3～4);③“光晕”状透射区(“Halo”radiolucency):透射区位于牙根侧面(近中、远中或近中远中)，并从根侧面向根尖周延伸(图5～6);④牙周透射区(Periodontal radiolucency):透射区位于牙根侧面(近中、远中或近中远中)，从牙槽嵴顶向根方延伸，但根尖1/3未累及(图7～8);⑤垂直骨吸收(Vertical bone loss):牙根一侧或双侧牙槽嵴角形缺失(图9～10)。

5 VRF的诊断

VRF无特异性临床体征、症状和X线表现，并且VRF的发生与很多因素相关［1，3］。目前对于根管治疗术后VRF的诊断仍很困难，在治疗过程中常被漏诊，致使治疗延误，导致骨缺失(尤其是颊侧骨缺失)、疼痛和患区失去功能，因此对VRF的早期诊断很重要［13，20］。通常，结合病史和典型的临床及X线片表现可提示VRF的可能，如疼痛、肿胀、靠近龈缘的牙龈窦道、孤立的深牙周袋、根尖和根侧方的透射区等［2，21］。

诊断VRF的常规方法包括:光照、X线、牙周探诊、染色、手术探查、咬合检查、直接目测、手术显微镜检查等。有3种方法可确诊VRF:手术翻瓣观察;牙拔除后观察;X线片显示有清楚的根折碎片［3］。临床上常有牙齿通过手术探查发现有VRF而X线片表现无异常，因此，对于许多病例，只能通过手术探查牙根表面才能确诊［22］。

图1 上颌第一前磨牙根尖透射区［19］

图2 下颌第一磨牙近中根尖透射区［11］

图3 上颌前磨牙远中孤立的侧方透射区［19］

图4 下颌第一磨牙近中根近中孤立的侧方透射区［11］

图5 上颌前磨牙“光晕”状透射区(远中侧方透射区向根尖周延伸)［19］

图6 下颌第一磨牙近中根“光晕”状透射区累及根尖1/3［11］

图7 上颌前磨牙近中远中侧面从牙槽嵴顶向根方延伸的牙周透射区［19］

图8 下颌第一磨牙近中根近中侧面从牙槽嵴顶起始向根方延伸的牙周透射区，根尖区未累及，根分叉处见透射区［11］

图10 下颌第二磨牙近中根近中侧面牙槽骨垂直缺失，根分叉处见透射区。近中根冠方见约2 mm银汞钉［11］

常规X线片诊断VRF的灵敏度较低，有研究报道，X线片检测VRF的灵敏度为38%，特异性为87%［23］。直接数字牙片检测离体单根上颌前磨牙VRF的灵敏度和特异性与常规X线片相比无差别［23］。目前多推荐使用锥形束计算机断层扫描(CBCT)来辅助诊断VRF，因CBCT的成像能力高可直接显示折裂线［13，24-25］。有研究表明，使用CBCT诊断VRF的阳性预测率为91%，阴性预测率为67%，灵敏度为88%，特异性为75%［2］。Hassan B［26］等(2009)报道，CBCT诊断VRF的灵敏度和特异性分别为79.4%和92.5%，常规X线片分别为37.1%和95%，其中根管充填会降低CBCT诊断VRF的特异性但不影响其总体准确性，而常规X线片诊断VRF的灵敏度和总体准确性均受根管充填的影响而降低。此外，光学相干断层成像(OCT)和可调孔径计算机断层扫描(TACT)也可作为诊断VRF的非损伤性成像方法［22，27］。

Tamse A［18］(2006)认为易患牙若具有下列临床症状和X线表现则提示VRF的高可能性:颊侧深的骨质缺损、靠近龈缘的窦道、翻瓣过程中发现典型的骨吸收、X线示典型的“光晕”状及牙周透射区。Tamse A［18］(2006)建议临床医师可通过下列步骤来确诊VRF:①确定患牙或牙根为VRF易患牙或牙根;②详细询问易患牙病史;③检查是否存在触、叩痛，咬合痛及延缓不适;④使用牙周探针检查骨质缺损，特别是易患牙和牙根的颊侧;⑤至少拍两个不同角度的X线片，检查是否存在折裂线或典型的根周透射区;⑥手术翻瓣探查骨质缺损的类型及直视是否存在折裂。

6 VRF的治疗

确诊VRF后，需立即进行治疗，因为牙根折裂处会持续释放刺激物(如细菌)，导致折裂线周围支持组织的炎症，从而继发诸如深的骨质缺失的牙周破坏［18，28］。特别是当考虑种植修复患牙时，即刻治疗可避免因骨缺失导致的拔牙区骨量不足而带来的复杂治疗［3］。通常情况下，对于发生VRF的多根牙，若牙周病损局限于牙根折裂处且牙齿较稳固时，可行半切术或截根术，切除折裂的牙根后用冠修复重建患牙;若牙齿松动明显，牙周袋宽而深，或单根牙，预期保守治疗效果不佳者，则均应拔除［18］。

Taschieri S等［1］(2010)认为三氧矿化物聚合体(MTA)可用于修补VRF，即手术翻瓣去骨，暴露折裂部位，在折裂线处预备沟状洞，用MTA充填，然后在其表面覆盖一层可吸收膜，复位缝合牙龈瓣。其用MTA修补了10个VRF患牙，随访12个月时均获得了成功;33个月后随访到7个牙，其中5例成功，2例失败。该方法只适合发生于牙根颊侧的不完全VRF，且需在翻瓣后能直视折裂线。Floratos SG等［29］(2012)用类似的方法结合截根术治疗了4例后牙单根VRF，随访8～24个月，治疗效果良好。

Özer SY等［13］(2011)使用拔牙-粘结-再植的方法治疗根管治疗术后的VRF，首先将患牙拔出，应注意避免牙周损伤，在体外使用树脂水门汀粘结折裂片，再将粘结完成的牙齿重新复位植入。其用这种方法治疗了3例患者，随访2年，均未出现任何临床症状，且CBCT显示根尖周透射区的面积减小。该方法特别适合于单根VRF患牙。此外，有学者还尝试用CO2和Nd-YAG激光在体外融合折裂的牙根，但效果均不佳［30］。

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