3D-CTA引导下显微手术治疗颅内动脉瘤的疗效观察

赵忠江

河北省邢台市第三医院神经外科，河北邢台 054000

颅内动脉瘤是常见的颅脑血管畸形，由于其起病隐匿、发病突然、预后差等特点，近年来引起临床上高度的重视。降低颅内动脉瘤病死、病残率的关键因素是及时有效地选择合适的手术治疗方法，显微外科脑动脉瘤瘤颈夹闭术是手术治疗颅内动脉瘤的主要方法[1-2]。作为微创神经外科的重要分支，神经内镜及三维CT血管造影（3D-CTA）在颅内动脉瘤显微手术中的应用，显著地提高了手术成功率[3-4]，减少误夹和夹闭不全的风险。我科2008年2月～2011年7月采用术前3D-CTA定位、神经内镜联合显微手术夹闭颅内动脉瘤42例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选42例颅内动脉瘤患者中，男24例，女18例；年龄42～73岁，平均（56.4±17.5）岁。所有患者均有颅内动脉瘤破裂出血的临床表现：嗜睡18例，浅昏迷7例，中昏迷9例，深昏迷8例，Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。出院时进行格拉斯哥预后评分（GOS）。

1.2 动脉瘤数目、形态及部位

42例病例均经DSA确诊。单发动脉瘤38例，2个以上多发动脉瘤4例，动脉瘤总数为51个。囊状动脉瘤43个，梭形动脉瘤8个。前交通动脉瘤16例，颈内动脉C1段动脉瘤11例，颈内动脉C2段8例，大脑中动脉M2段动脉瘤15例，大脑后动脉末端分叉处动脉瘤1例。

1.3 术前及术中主要设备

64排螺旋CT机（GE公司生产）及GE-ADW 4.4工作站；手术显微镜为德国卡尔蔡司公司产品；30°成角硬质内镜为德国蛇牌公司产品；NIKA摄像机为日本尼康公司产品。

1.4 术前3D-CTA数据的获取

所有患者入院后急诊行头颅CTA检查。扫描参数：120 kV，250～335 mA，旋转速度0.4 s，Pitch 0.531，FOV 20～24 cm，矩阵512×512，层厚5mm。CTA扫描线平行于眶耳线，从颅底向颅顶扫描。经高压注射器注入80～100 mL碘佛醇注射液（75 mL∶50.85 g，江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20045680），注射速度为4～5 mL/s。扫描结束后，原始数据在GE-ADW工作站上进行后处理获取有骨结构和去骨的3D-容积再现（VR）重建，多角度、多方向观察，并存储图像。重建图像标准要求显示动脉瘤及其重要毗邻结构并手术入路进行模拟。

1.5 手术操作步骤及注意事项

所有患者均在气管插管全麻，控制性低血压下进行。采用翼点入路。在显微镜下解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，缓慢释放脑脊液，使颅内压下降，显露动脉瘤，内镜下从动脉瘤壁上分离出瘤体周围动脉分支，穿通血管及颅神经上述血管、神经，暴露出瘤颈并仔细游离动脉瘤颈予以夹毕，选取合适规格的动脉瘤夹在显微镜下夹闭瘤颈。动脉瘤夹闭前后用内镜观察动脉瘤颈周围结构，特别注意瘤颈、载瘤动脉、重要动脉分支和深部穿动脉，保证既夹闭动脉瘤又不损伤正常动脉。术中清理积血，彻底止血，局部应用罂粟碱预防术后血管痉挛。

2 结果

42例患者手术顺利，病灶寻找与辨认准确无误，术中病灶及其周围空间解剖结构显露清晰，与手术前3D-CTA模拟手术的图像一致，6例患者术中出现动脉瘤破裂出血控制良好，4例改行动脉瘤加闭加脑室引流。术中运用神经内镜夹闭动脉瘤准确无误，而且还能够辨识可清楚观察载瘤动脉及术前3D-CTA未能显示的细小动脉，未出现与使用神经内镜直接相关的并发症。术后复查3D-CTA，无动脉瘤残留。出院时GOS预后评分：5分34例，4分4例，3分3例，2分1例。

3 讨论

目前动脉瘤主要的术式仍是显微手术夹闭，由于显微镜能够提供良好的立体视觉空间，且能很清晰地辨别动脉瘤及其周围血管、神经等结构，脑实质损伤降低最低限度，从而降低了患者术后的致残率，并发症的发生率及死亡率[1，5]。因而，显微外科手术夹闭动脉瘤已成为目前颅内动脉瘤治疗的主要手段，但纤维外科手术由于手术视野较小，瘤灶局部结构不能完整显示，容易导致误夹或加闭不全。周东伟等[4]研究结果认为成角神经内镜可以显示手术显微镜直视下无法看到的景物；通过其侧方视角对病灶进行放大，并增加术者对局部的辨认，因而能够准确地夹闭瘤颈，保留深部穿通血管及载瘤动脉的开放，避免牵拉瘤体造成动脉瘤的破裂，从而降低术后并发症的发生率，而且能够在狭小空间内进行深部病灶的操作。本组所选患者术中利用成角神经内镜分离瘤灶及其周围细微结构，在动脉瘤夹闭前后观察动脉瘤周围重要的细小穿动脉，瘤颈夹闭完整。避免了误夹、漏夹的现象，也未出现神经内镜相关的并发症。同时由于现代医学影像学技术的进步，CT扫描速度的提高，三维CT血管造影不再仅仅局限性于血管疾病的诊断，越来越多的颅脑外科医师把该技术应用于术前模拟，设计手术入路及模拟手术过程，尽量避免可能出现的人为控制的手术并发症，便于手术中定位，降低手术后血管痉挛，提高手术成功率，减少瘤灶误夹及漏夹的出现率。与其他设备相比，3D-CTA具有：①对动脉瘤的诊断具有极高的敏感性和特异性，而且属于无创检查技术；②定位精确，病变形态立体化，可以通过软件功能对图像进行多方位的旋转，以取得不同侧面、不同角度的图像，因而可以观察动脉瘤的立体影像，充分了解动脉瘤形态及空间位置，及其与周围重要结构的毗邻关系，对于术前定位、术前准备及手术中的操作具有重大的意义；③图像的获取、重建方便、快捷、经济，利用CTA进行动脉瘤术前快速定性、定位诊断，其检查时间短，在30 s内扫描可基本完成，5 min内即可完成在工作站进行成像及三维重建，不需要多次打药及扫描，一次扫描可显示双侧颈内动脉和椎动脉系统的血管结构，尽量避免诱发再次出血及血管痉挛的可能性；④利用3D-CTA三维重建功能优化手术入路的选择、骨质结构的处理、确定动脉瘤的空间位置，术前定位，设计手术入路及模拟手术过程有助于提高手术成功率，同时避免损伤重要的组织结构而引起各种术后并发症，提高及改善患者的预后[3-4]。本组所有患者的手术入路均采用此方法，获得了良好的效果。本次研究结果显示42例患者手术中均能准确找到动脉瘤，空间结果显露清晰，与手术前3D-CTA模拟手术的图像一致，达到了预期的效果。总之，显微技术是颅内动脉瘤手术治疗的根本，术前3D-CTA的模拟有助于确定手术入路，进行病灶的空间定位，避免不必要的损伤；神经内镜有助于保护细小穿动脉，减少误夹和夹闭不全，三者的有机结合有利于提高手术成功率，降低手术并发症，值得临床推广应用。

[1]崔涛.颅内动脉瘤显微手术治疗[J].中国医药导报，2009，6（25）：124-125.

[2]张建斌，于立刚，代艳，等.CTA诊断及指导下动脉瘤夹毕术126例[J].现代中西医结合杂志，2010，19（6）：679-680.

[3]王知非，廖达光，张天一.三维CT血管造影联合神经内镜辅助显微手术治疗颅内动脉瘤[J].中南大学学报：医学版，2010，35（5）：495-498.

[4]张建丰，王鸿伦，徐建华.3D-CTA诊断颅内动脉瘤的应用价值[J].浙江中西医结合杂志，2010，20（6）：366-367.

[5]周东伟，洪涛，李东海，等.神经内镜辅助显微外科治疗颈内动脉动脉瘤[J].江西医药，2010，45（2）：97-99.