精氨酸强化的肠内营养对危重疾病的影响①

孟捷 王莉 张文青

(1.山西医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室; 2.山西医科大学第二医院营养科 太原 030001)

精氨酸强化的肠内营养对危重疾病的影响①

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(1.山西医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室; 2.山西医科大学第二医院营养科 太原 030001)

精氨酸具有多种独特的生理和药理作用,它能提高危重疾病免疫功能、促进蛋白质合成、降低分解代谢、保护胃肠黏膜，在危重疾病营养支持治疗中发挥着重要作用。

精氨酸 肠内营养 危重疾病

危重疾病常伴有营养不良、免疫功能低下、肠道屏障功能破坏、术后创伤的急性炎症反应和术后并发症增加的发生。精氨酸（Ar g）具有多种独特的生理和药理作用,在应激状态下是条件必需氨基酸。它是合成NO的唯一底物，氮源提供者,可以促进蛋白质合成、改善机体免疫功能、促进淋巴细胞增殖和分化、维护肠黏膜完整性等，在危重疾病肠内营养治疗中发挥着重要作用。Arg作为一种特殊的肠内营养制剂倍受国内外学者的关注，本篇就近年来Ar g强化的肠内营养对危重疾病影响的研究进展进行综述。

1 精氨酸对烧伤后的影响

烧伤后传统的治疗虽能恢复体循环，但是不能完全缓解内脏器官的缺氧和缺血对机体的再次损伤，患者很容易导致严重感染和多器官功能衰竭。NO是机体重要的舒张血管的物质，是烧伤休克时血管扩张、血压降低、血管反应性低的重要因素。颜洪等[1]研究证实，烧伤患者休克期经鼻饲管给予Ar g可抑制其体内NO含量过度升高，使血乳酸含量降低、血清超氧化物歧化酶活性增加、改善组织脏器血流灌注及氧合状态、减轻缺血再灌注损伤、有利于预防隐性休克的发生或减轻其损害。

肠粘膜是阻止肠腔细菌发生易位的屏障，而机体的免疫状态决定了细菌是否易位。烧伤后肠道屏障功能的破坏会直接导致肠道菌群易位，引起多脏器功能不全。KuruB等[2]证实，Arg能够通过促进肠道黏膜上皮细胞的增殖，有效的增强胃肠道屏障功能。实验动物和临床研究显示，给予Ar g强化的肠内营养可以增加胃肠道黏膜厚度及小肠绒毛数量，降低肠黏膜通透性，减少肠道细菌移位机会，避免肠源性感染的发生，有助于改善肠黏膜损伤状态及功能[3]。

2 精氨酸对消化道肿瘤术后的影响

Arg对消化道肿瘤术后患者具有重要的免疫调节作用。Arg免疫调节机制是减轻创伤后的胸腺萎缩和T淋巴细胞总数，增强迟发性过敏反应和巨噬细胞的吞噬能力和NK细胞对肿瘤靶细胞的溶解，增加脾脏单核细胞对IL-2的分泌活性和T淋巴细胞的增殖，降低前列腺素E2的水平[4]。Ar g是合成NO的唯一底物，NO能够抑制抗体应答反应，抑制肥大细胞反应性，促进NK细胞活性，激活外周血中的单核细胞，调节T淋巴细胞和巨噬细胞分泌细胞因子，介导巨噬细胞的细胞死亡[5]。薛平慧等[6]研究了使用Arg强化的肠内营养对消化道肿瘤术后机体免疫及炎性反应的影响，研究组较对照组的IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+明显升高；IL-6、TNF-ɑ、C-反应蛋白、前列腺素E2显著下降。ChenDW等[7]报道，胃癌术后肠内营养治疗Ar g添加的免疫增强剂组比常规组的CD4+、CD4+/ CD8+、IL-2升高；IL-6、TNF-ɑ降低。蒋小华等[12]证实Ar g在升高IL-2、NK细胞活性及CD4+方面有独特的作用，可改变胃癌患者手术创伤后代谢炎性反应，改善机体的免疫功能。AikoS等[8]称Ar g应用于直肠癌术后早期治疗有利于T淋巴细胞的增殖。

3 精氨酸对慢性阻塞性肺病的影响

慢性阻塞性肺病住院患者营养不良发生率很高，而营养不良会加重呼吸肌无力以及气流阻塞程度，导致呼吸衰竭。Arg具有增加呼吸肌肌力、减小肺动脉压力，增加肺血流的能力，使患者PaO2和PaCO2得以改善，从而增强营养免疫功能。石寒冰[9]的研究结果显示Arg强化的治疗组最大呼气压、一秒用力呼气容积、PaO2、PaCO2、SaO2较对照组改善明显。

4 精氨酸对短肠综合征影响

广泛肠切除术后，小肠吸收面积减少，患者营养物质吸收障碍，出现水电解质紊乱及营养不良。影响短肠患者生存的重要问题在于残存肠道的能力。肠道代偿是指残存肠道从肠衰竭状态逐步恢复，包括肠道吸收面积的增加，对营养物质吸收功能的增强[10]。蒋小华等[11]通过对85%肠切除大鼠术后肠道内应用Arg2周发现，Arg可促进肠黏膜细胞增殖，抑制其凋亡、促进残存小肠的代偿，表现为小肠及肠黏膜重量、肠黏膜DNA及蛋白含量增加；同时亦能促进残存小肠的功能代偿，表现为大鼠对脂肪的吸收增加，血浆游离脂肪酸水平也增高。

5 精氨酸对重度颅脑损伤的影响

重度颅脑损伤患者在创伤后迅速发生免疫功能的抑制，其中细胞免疫所受的影响更加严重，表现在CD4+减少，CD4+/CD8+失衡、IL-2水平降低、NK细胞减少等。赵青菊等[12]研究了Arg强化早期肠内营养对重型细胞免疫功能的影响，结果显示添加Ar g的肠内营养组病人的血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-2以及白细胞吞噬功能均明显高于普通肠内营养组。张茂祥等[13]证实了颅脑损伤患者Ar g强化的肠内营养组较对照组血浆前白蛋白、转铁蛋白等营养指标高，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升明显。曾兢等[14]报道，添加Arg的肠内营养能提高颅脑外伤病人的细胞免疫功能，从而维持正常的免疫功能，有效地改善病人营养状态，最终减少创伤后感染的发生率。

6 精氨酸在危重疾病营养支持中存在的问题

目前，大多数学者对Ar g这种特殊的营养物在危重患者的营养支持上持肯定态度，而且已经应用于临床许多危重疾病的营养治疗。然而关于Ar g在免疫调节和肿瘤治疗方面中仍存在一些争议：大量研究认为,Arg可以抑制肿瘤生长,防止其复发、转移,降低围手术期感染率和减轻免疫抑制[15]。但是有人提出，Arg会促进肿瘤的生长，Arg免疫增强制剂不能抑制全身炎症反应,伴有炎症反应综合征的患者不能接受免疫营养底物,脓毒血症患者应该禁用Arg[16]。彭曦[17]关于在临床营养治疗中是否应该使用Arg认为：患者内环境是否相对稳定和疾病的严重程度决定是否应该使用；轻度创伤、烧伤的病人可以不用；中、重度创伤、烧伤和一般感染的应该使用；特重度创伤和烧伤、严重感染、脓毒症、炎症反应综合征危重症的不宜使用。因此，如何恰到好处的运用Arg是值得研究和探讨的一个方向，本课题的下一步目标就是研究Ar g较合理的使用剂量、配比方案及其选用时机和采用时间，为救治危重病人提供可行的营养支持方案，从而为今后的临床营养支持提供理论依据。

综上所述，在常规的肠内营养支持中加入Ar g能起到特殊营养物质的功效，对危重疾病具有免疫调节、胃肠粘膜的增殖的作用、短肠综合症的肠道代偿、烧伤后休克期的复苏作用，进而达到营养支持的目的，但在肿瘤治疗和免疫调节机制方面仍需要更多的研究，值得临床进一步观察应用。

[1]颜洪,彭曦,王裴,等.胃肠道左旋精氨酸营养干预对严重烧伤患者休克期复苏的影响[J].中华烧伤杂志,2005,21(4):251～254.

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[12]赵青菊,刑涛.强化早期肠内营养对重型颅脑损伤患者细胞免疫功能的影响[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(7):401～406.

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[14]曾兢,朱京慈,彭曦,等.添加精氨酸的肠内营养对重度颅脑损伤大鼠细胞免疫功能影响的实验研究[J].肠外与肠内营养, 2006,13(5):278～280.

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A

1674-0742(2012)04(c)-0188-02

孟捷:山西省介休市人,1986～,山西省医科大学公共卫生学院食品与卫生教研室在读研究生。通讯作者:张文青:硕士研究生导师,山西医科大学第二医院营养科。

2012-03-16