腹膜前间隙无张力修补腹股沟疝30例

陶 勇 于京洋

云南省景谷县人民医院外一科，云南景谷 666400

自1989年Lichtenstein等[1]提出“无张力疝修补”以来，疝修补术发生了较大进步，腹股沟疝腹膜前间隙修补术使疝修补进入了一个新的发展时期，并被越来越多的普外科医师接受[2]。笔者所在医院2008年3月～2009年4月行腹膜前间隙Modifed kuge补片无张力修补腹股沟疝30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例，均为男性，年龄52～83岁，腹股沟斜疝23例，腹股沟直疝4例，马鞍疝3例，原发疝24例，复发疝6例，术前合併高血压病17例，脑血栓后遗症3例，前列腺增生7例。按疝环缺损大小、疝环周围腹膜的坚实程度和腹股沟管后壁完整性分型[3]。 Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

1.2 手术方法

本组19例采用连续硬膜外阻滞麻醉，11例采用局部神经阻滞麻醉，常规腹股沟疝斜切口长约6 cm，切开皮肤及皮下脂肪、浅筋膜及腹外斜肌腱膜，显露精索疝及神经并保护好神经，高位游离疝囊至腹腔膜外脂肪，沿腹股沟管后壁切开腹模筋膜约3 cm，进入腹膜前间隙，辩认腹壁下血管，于后用手指或纱布纯性分离此间隙，内侧到耻骨结节后方，下至cooper’s韧带以下，外侧超过内环口至上方3～4 cm，其大小约10 cm×10 cm，刚好可以容纳一块kugel补片，本组疝均于疝颈处缝扎横断，切除疝囊远端，将kugel补片经适当卷曲折叠，经切口放入已分离好的腹膜前间隙，有食指插入kugel补片外层上的横裂口，移动补片至正确位置，展平kugel补片，补片的下缘要超过耻骨疏筋膜，内侧缘达耻骨联合后方，外侧到内环口外及上方2 cm，然后缝合腹横筋膜，kugel补片上牵引带分别缝合固定在腹内斜肌及腹股沟韧带游离精索，将网状补片展平铺于精索后方，于内环口处剪一口便于精索通过，将网状补片边缘用可吸收线间断缝合固定在腹股沟韧带，耻骨结节弓状缘腹直肌前鞘外缘[4]。

1.3 材料

采用美国巴德公司生产的Modifed kugel补片作为腹股沟疝修补材料，该材料含定性内置弹力环的双层聚丙烯补片及网状大补片[5]。

2 结果

本组病例术中未出现血管、精索、腹膜、膀胱损伤，术后第1天即下床活动，无显著切口牵拉痛，无伤口感染，排异反应，腹股沟部无异常感觉，随访2～13个月，无复发，无腹股沟区疼痛麻木，异物感。

3 讨论

腹股沟疝是常见的腹壁疾病，而腹股沟区的深层薄弱是疝发生的根本原因，法国Fruchard医生等此深层薄弱区称为“耻骨肌孔”[6]它的上界为腹内斜肌，腹横肌形成的弓状下缘，下界为耻骨上支骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌，它被腹股沟韧带和髂耻束分成上下2个区域，上区有内环（精索或子宫圆韧带穿过）和直疝三角，该区域的缺陷易导致腹股沟斜疝和直疝。下区有腹血管、神经、股管通过，该区缺陷则易导致股疝发生。kugel腹股沟疝修补技术是将疝囊分离，回纳后，将这一特殊的补片放置在腹股沟区的腹膜前间隙以达到加强此域强度，防止直疝、斜疝和腹疝的复发[7]。该技术不增加局部张力，不改变区域解剖，符合腹股沟疝无张力修补的要求，真正体现了“微创”、“无张力”、“免缝合”等观念。

通过30例kugel腹股沟疝修补术，笔者认为腹膜前间隙Modifed kugel补片无张力修补技术操作简单，缝合无张力，术后患者疼痛轻，并发症少，适合于直疝、斜疝和股疝的修补，特别是腹股沟复发疝、马鞍疝的修补，但需要强调的是，kugel修补方法要求熟悉疝与腹壁、腹股沟解剖知识，正确理解腹膜前间隙的概念及kugel腹股沟疝修补术原理，在分离腹膜前间隙时，空间一定要足够大，在腹壁下要做到深面分离，精索腹壁化，这样，置入kugel补片时才能充分展开，以保证覆盖整个耻骨肌孔范围，否则，补片不能充分展开时，不能确保完全覆盖耻骨肌孔，致使疝的复发机会增加。

腹膜前间隙kugel补片修补术的优点实现整个腹股沟区的增强，在修补1或2个疝的同时预防第2或3个疝的发生，术后疼痛轻，异物感不明显[8]，并发症较少，可早期下床活动，手术方法简单，不需特殊设备，容易推广。因笔者所在医院开展此类手术时间不长，远期疗效有待于观察、随访。

[1]Lichtensteinil，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188.

[2]黄习忠,邓宏达,梁仁致.腹膜前间隙无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝86 例 [J].广西医学，2009，31（10）：59.

[3]马颂章，郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订案）[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.

[4]黄佳,韦建鹏.完全腹膜外腹腔镜疝修补术52例体会[J]. 微创医学 ,2010,29（5），53.

[5]赵家文.腹膜前间隙腹股沟疝修补术的临床运用体会[J].中外医学研究，2011,9（23），56.

[6]黄辉平.腹股沟疝无张力修补80例治疗体会[J]. 中国现代医生,2010,48（32）:87.

[7]陈双. 腹股沟疝外科[M].广州：中山大学出版社，2005：148-155.

[8]郑玉强，李淑运.局麻下内环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝[J].临床误诊误治,2009,（9）：78.