肾综合征出血热合并腺垂体功能减退症的临床分析

厉东亚 赵莉莉

山东省平邑县人民医院，山东平邑 273300

肾综合征出血热（hemorrhagic feverwith renal syndrome，HFRS）是由汉坦病毒（hantaan virus）引起的自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血、出血和肾功能损伤为主要表现。汉坦病毒肺综合征（hantavirus pulmonary syndrome，HPS）是1993年在美国西南部发现的一种新型汉坦病毒引起的出血热，其病情进展迅速，死亡率高达60%以上，主要分布在美洲和欧洲的一些国家[1]。笔者所在医院2004年1月～2011年4月收住肾综合征出血热合并腺垂体功能减退症患者12例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2004年1月～2011年4月收住的肾综合征出血热合并腺垂体功能减退症患者12例，其中男8例，女4例；年龄最小14岁，最大55岁，平均（28.5±9.7）岁。鼠类咬伤史8例，不洁食物进食史12例。

1.2 诊断

（1）发病在HFRS疫区及流行季节，或病前2个月内有疫区旅居史，或病前2个月内有与鼠类或其排泄物（尿、粪）、分泌物（唾液）直接或间接接触史。（2）起病急、发冷、发热（38℃以上）；全身酸痛、乏力，呈衰竭状；头痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌；眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；上腭黏膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。（3）测定各项靶腺激素的基础值，包托睾酮（T）、雌二醇（E2）、甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、皮质醇（F）等。（4）测定垂体前叶激素：生长激素（GH），泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）、促黄体激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等。（5）垂体功能兴奋试验：分别或联合应用促肾上腺皮质激素释放试验（CRH），促甲状腺素释放试验（TRH），促性腺激素释放试验（LHRH），生长激素释放试验（GHRH），以评价垂体各种激素的分泌功能，若注射后垂体前叶激素分泌正常或延迟反应，则提示病变在下丘脑。

1.3 治疗

常规治疗肾综合征出血热。垂体危象应立即注射葡萄糖生理盐水，并静脉注射强化可的松100 mg，以后静脉输液中继续加入强化可的松，24 h强化可的松总量300～500 mg，待危象过去，可改用强的松口服替代治疗。一般腺垂体功能减退的治疗是根据靶腺激素缺乏的情况，有目的有计划的应用靶腺激素的替代治疗。

2 结果

本组12例患者康复出院，无并发症发生和后遗症，肾功能实验室检查正常。

3 讨论

汉坦病毒入侵人体之后，随着血液循环散布全身，在各个组织器官中，尤其是在血管内皮细胞中增殖，并且释放到血液里，发生病毒血症，出现发热和中毒症状。由于小血管通透性增加，大量血浆外渗，血液浓缩，血管容量骤减，以致发生低血压休克。血管壁受损，血小板减少，及弥散性血管内凝血造成的凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成等原因，均可造成人体出血。

本病所产生的肾脏损害[2]主要是由于肾内肾素增加，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收功能受损。弥散性血管内凝血或抗原抗体复合物沉积等所造成的肾小球中微血栓形成，及肾小管挤压、受阻，均可导致少尿的发生。病理观察到受汉坦病毒感染的细胞可出现细胞结构和功能变化[3]。

HFRS患者病程早期可能有Ⅰ型变态反应参与，表现为血清中IgE抗体增高，嗜碱性粒细胞和肥大细胞在病毒抗原诱导下，释放组织胺。此外，HFRS患者Ⅱ型和Ⅲ型超敏反应也参与了发病。特异性抗体易形成免疫复合物，激活补体系统，并沉积与附着到小血管和毛细血管壁、肾小球、肾小管基底膜以及红细胞和血小板表面，引起免疫病理反应，从而造成低血压休克、广泛出血和肾脏损害[4]。近年来发现本病毒有抗体依赖性感染增强现象（antibodydependent enhancement，ADE），即 ADE现象。病毒增殖量可达正常血清对照组的50～200倍。ADE现象与HFRS发病及病情之间的关系尚不明了，仍需进一步深入研究[5]。

此外，HFRS患者体内大量释放细胞因子、炎症介质（包括白细胞介素及受体、前列腺素E2、肿瘤坏死因子、内皮素等），导致血管内皮细胞受损[6]。患者非特异性细胞免疫呈抑制状态，特异性细胞免疫活跃，呈显著增强，外周血CD4/CD8比例下降或倒置，自发性抑制T细胞功能低下，杀伤性T细胞和B细胞功能相对增高，表明细胞免疫也参与了发病[7]。

汉坦病毒多种基因重组抗原和化学合成多肽包被硝酸纤维素膜，制成汉坦病毒抗原条带，用于汉坦病毒抗体谱的检测，称为条带免疫印迹试验（SIA），其优点是无需特殊检测仪器，可用于现场实验诊断或流行病学调查。采用单克隆抗体、病毒NP蛋白或杆状病毒表达的NP蛋白检测IgG的捕获，ELISA显示了理想的敏感性和特异性，而采用大肠埃希菌表达的NP蛋白的ELISA仅能检出部分血清样品中的IgG抗体[6]。美国陆军传染病研究所Schmaljohn领导的课题组研制了一种新的检测汉坦病毒基因的免疫PCR方法，具有较高的特异性和敏感性。它有型别和株别的特异性，可检出15个空斑形成单位（PFU），即大约50个拷贝的病毒基因，适用于临床诊断和病毒基因分型检测。应用反转录PCR技术测定患者外周血的病毒载量，平均病毒RNA每毫升的拷贝数是（106.1±1.4）。

偶然会遇到大出血的情况，在治疗上应针对出血原因进行治疗，输鲜血是治疗出血的主要措施；输血量可根据出血情况，一般一次输鲜血300～400 mL。如消化道出血，可用凝血酶稀释后口服，亦可用白药或试用去甲肾上腺素稀释后口服。如有DIC早期症状者，可选用肝素。如有继发性纤溶亢进者，可用6-氨基己酸或对羧基己胺。如有血游离肝素增高者，可用鱼精蛋白。血中尿素氮显著增高者，要配合透析疗法，以降低血中尿素氮含量。

[1]张之伦，解晓华.关注肾综合征出血热职业暴露的危害[J].中华流行病学杂志，2007，28（7）：719.

[2]罗朝忠，瞿小梅，郭利章，等.四川省首次发现由实验大白鼠引起的人类肾综合征出血热[J].中媒介生物学及控制杂志，2009，10（3）：188-191.

[3]张海林，董兴齐，张云智，等.一起实验动物型肾综合征出血热流行的调查研究 [J].地方病通报，2010，21（5）：17-21.

[4]姚来顺，于洪枢，陈宇，等.吉林省实验动物感染肾综合征出血热病毒情况分析 [J].中国卫生工程学，2007，6（6）：371-374.

[5]彭文伟.传染病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2009：85-96.

[6]李保顺.流行性出血热的诊断与治疗[J].中国临床医生，2004，32（4）：21.

[7]陈文志.中西医结合治疗流行性出血热的疗效分析[J].中华实用医药杂志，2011，4（8）：20.