椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的研究

李胜利 孙淑萍 刘同明

1.安徽省亳州市华佗中医院骨伤科，安徽亳州 236800；2.皖南医学院药学系，安徽芜湖 241002

胸腰椎骨折是一种严重的创伤，椎弓根钉内固定术已成为目前应用最多，比较成熟的治疗胸腰椎骨折的后路脊柱内固定方法。经伤椎椎弓根椎体内植骨能增加受伤椎体内骨量，增加椎体内骨的强度，防止伤椎塌陷及防止脊柱后凸畸形[1]。2005年5月～2010年3月笔者所在医院应用椎弓根钉内固定术[2]结合经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗50例胸腰椎骨折患者，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者均为新鲜骨折，其中男31例，女19例；年龄19～50岁，平均（32.8±2.78）岁。致伤原因：摔伤27例，车祸伤12例，砸伤11例。骨折节段L120例，T1217例，T116例，L27例。椎体爆裂型骨折18例，椎体楔形压缩骨折32例。并发伤：颅脑损伤1例，腹部损伤3例，四肢骨折9例。合并糖尿病4例，合并高血压5例。

1.2 术前准备

术前全部患者均行脊柱胸腰段正侧位X线检查、均行伤椎上下各一椎体CT或MRI检查，了解骨折范围，椎管受压情况和椎弓根形态，测量术前椎体前后缘高度。CT检查了解椎体爆裂情况，椎管内容积的变化。MRI检查了解椎间盘及脊髓损伤情况。出现神经压迫症状的患者术前常规静滴20%甘露醇。所有病例术前半小时静滴合适抗生素并放置保留导尿。

1.3 手术方法

常规消毒、铺巾，手术时于棘突旁注射肾上腺素等渗盐水，减少术中出血。本组50例均用椎弓根钉棒系统，予内固定手术结合经椎弓根椎体内植骨治疗。患者全麻后取俯卧位，垫枕使胸腹部悬空。以伤椎为中心后侧正中纵形切口入路，剥离两侧椎旁肌至关节突关节外侧缘，C臂X线机透视定位以确定伤椎，以免手术椎体错误。在伤椎上、下椎行椎弓根内椎弓根钉植入，放好两侧已经预弯的连接杆，固定一端的螺帽后进行撑开复位，C臂X线机透视确定骨折复位满意后固定另一侧的螺帽。

若术前MRI或CT显示椎管无破损或虽然椎管部分破损但骨折块在椎管占位不明显，而且无神经受压表现则不进行椎板减压，不然则采用椎板开窗或半椎板切除来进行椎管减压。行椎管减压时如果发现有骨折块进入椎管内则将骨块用神经根拉钩打压复位。根据术前检查明确的压缩较重的一侧，取下该侧连接杆，在该侧伤椎椎弓根内放入导针，C臂机透视无误后，用椎弓根探子扩大椎弓根部分的孔道，并选用合适的植骨漏斗器沿椎弓根孔道至伤椎内，未做椎板减压的取人工骨或异体骨，椎板切开减压者将咬下的碎骨去掉软组织并咬成小骨粒，通过植骨漏斗放进椎体内并锤击并打压。椎管减压的患者植骨后要再次探查椎管，看伤椎椎体后缘是否平整，若不平整要处理平整。重新将取下的连接杆放好并稍做撑开使两侧平衡后放置横连杆，再次拧紧各个螺帽，放置双侧或单侧负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后即行X线片检查，以了解内固定装置的固定情况。术后负压引流，24～48 h拔引流管，嘱患者卧硬板床休息，予抗生素预防感染3～6 d，使用脱水药3～4 d，2周拆线，3周在床上行腰背肌功能锻练，4周在腰背部支架保护下行走。术后3个月去除胸背支具。

2 结果

手术时间60～ 150 min，平均（85.00±4.59）min；术中出血100～630 mL，术后X线片显示脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染。术后伤口全部愈合良好。50例术后得到12～22个月的随访，平均（15.00±1.91）个月。全部随诊患者未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出。1年后去除内固定物，半年后拍片显示椎体高度较内固定术后丢失＜10%。

3 讨论

椎体骨折后，受伤椎体高度降低，椎体骨小梁结构被压缩并破坏，手术经椎弓根使椎体高度恢复，是通过对前后纵韧带及椎间盘的纤维环牵拉，使碎裂的椎体部分骨皮质复位，使椎体恢复原有的外形，但被压缩的松质骨虽然在复位时有所复位，但骨小梁结构不能很好地恢复，容易造成椎体复位的丢失。

椎弓根钉内固定[3]结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折术后X线片显示在受伤的椎体内植骨已经融合，脊柱生理弯曲恢复良好，椎体前缘被压缩大部分恢复。术后无脊髓神经损伤加重及感染，术后伤口全部愈合良好，术后一年去除内固定时未出现断钉、断棒及椎弓根钉拔出，内固定取出后椎体高度丢失少[4]。去除内固定时该椎体骨折处愈合接近正常椎体，可以减少去除内固定后椎体高度的丢失。

本方法使用经椎弓根漏斗植骨的方法，可以植入部分松质骨，减少伤椎在撑开后椎体内松质骨被压缩后遗留的空隙，使以后的愈合更加接近骨性愈合，以减少去除内固定后椎体高度的丢失[5]。椎体结构重建较好，恢复脊柱的正常力学稳定，可减轻内固定螺钉所受的应力，以避免螺钉疲劳引起的断钉断棒及其以后继发后凸畸形。可见椎弓根钉内固定结合经椎弓根椎体内植骨是治疗胸腰椎骨折的一种有效的治疗方法。

[1] 郭元章.实用创伤骨科手术学[M].济南：济南出版社，2009：443.

[2] 蔡建新.胸腰椎骨折椎弓根钉内固定临床研究[J].航空航天医药，2009，20（2）：104-105.

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[4] 栗向明，张学瑜，姬凌飞.椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（1）：17-19.

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