有创机械通气抢救急性有机磷农药中毒24例

周建生

山西省孝义市人民医院内一科，山西孝义 032300

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus poison，AOPP）是一个威胁人类健康的大问题，是基层医院临床中常见的危重急诊，如抢救不及时常可危及生命。在以口服为主的中、重度AOPP患者中，在积极彻底洗胃，应用解毒药物盐酸戊乙奎醚（长托宁）和氯磷定或解磷定的基础上，迅速判定病情进展，及时应用有创机械通气抢救治疗AOPP所致的呼吸衰竭，能取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1 月～2010年12月，笔者所在科室收治的AOPP患者，根据《内科学》第6版有关AOPP的诊断和分级标准[1]，去除轻度中毒病例，共选取24例。其中中度中毒6例，重度中毒18例；男9例，女15例；年龄18～67岁。均为自杀服毒，服农药量20～250 mL。中毒种类：甲胺磷中毒5例，甲拌磷2例，敌敌畏8例，乐果7例，不明毒物2例。服毒至就诊时间20 min～5 h。24例均有低氧血症、呼吸肌麻痹和中枢中毒症状。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 全部患者入院后立即给予清水电动洗胃，用水量20 000～50 000 mL，彻底清除胃内容物，直至洗出物无农药味、无色为止。彻底清洗受污染的皮肤，更换衣物，导泻，大量补液，必要时加用抗生素治疗。

1.2.2 解毒治疗 洗胃的同时给予采血化验，立即肌肉注射盐酸戊乙奎醚1～2 mg，建立静脉通路后，均重复应用盐酸戊乙奎醚和氯磷定。在首次给药后 0.25、0.5、1、2、4、8、12、24 h 观察中毒症状、不良反应，多次复查全血胆碱酯酶（CHE）活力、血氧饱和度（SaO2）、血气分析，24 h后每天至少观察4次。密切观察神志改变、呼吸节律、皮肤出汗、瞳孔、心率、双肺罗音、肌束震颤、尿量及血常规、肝肾功能和心电图变化。本组病例应用盐酸戊乙奎醚最少6 mg，最多42 mg，最多1例首个24 h内用量达36 mg，抢救成功。复能剂给药时间越早效果越好，首选氯磷定，因氯磷定含肟量高，水溶性大，剂型可以用于肌肉注射，使用方便，起效快，不良反应小。最佳的给药方案是先肌肉注射或静脉注射冲击剂量，迅速达到有效血药浓度，然后采用肌肉注射或静脉滴注维持。首次给药不应采用静脉滴注，因半衰期短、排泄快，不易达到有效血药浓度[2]。

1.2.3 有创机械通气的应用 24例患者均有中枢中毒症状，呼吸节律不规则或呼吸停止，均有低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭，3例有基础疾病，合并Ⅱ型呼吸衰竭。21例行气管插管，3例行气管切开，其中1例行气管插管＞4 d后改为气管切开。通气模式选用间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），潮气量 8～ 12 mL/kg，通常用 400～ 650 mL，呼吸频率16～20次/min，吸呼比I∶E为1∶1.5～2。恢复自主呼吸时，采用IPPV/Assist，即同步呼吸，同步压力触发值设定为-0.2～0 kPa。好转后准备撤机时，采用同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）。有创通气时间最短6 h，最长8 d。

2 结果

24例患者中，治愈22例，死亡2例。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）4例，撤机困难 2例，气压伤0例。

3 讨论

AOPP患者主要临床表现是有机磷毒物进入体内，与胆碱酯酶的酯解位结合，生成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解传递介质乙酰胆碱（Ach）的能力，从而使胆碱能神经的传递介质Ach大量蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样（M）、烟碱样（N）和中枢神经系统等症状。严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。治疗应采取综合方法：彻底洗胃、早期足量应用抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂，必要时及时机械通气。抗胆碱能药物首选盐酸戊乙奎醚，它是一种新的具有高度选择性的抗胆碱药，对M受体亚型M1、M3选择性强，对M2受体选择性较弱，同时对N1、N2受体均有作用，对中枢抗胆碱作用较强，使中毒患者的中枢神经系统症状改善较快，且其作用时间长，生物半衰期约10.34 h[3]，疗效优于传统药物阿托品[4]。

一旦出现严重肌束震颤、鼻导管吸氧后严重低氧血症、SaO2≤87%、PaO2＜60 mm Hg、呼吸节律不规则、呼吸抑制、肺水肿和昏迷者，均应气管插管，立即行呼吸机辅助通气，纠正低氧血症抢救生命。因患者不配合治疗、烦躁或昏迷，不主张行鼻面罩无创机械通气。根据病情变化及时调整通气模式和相应参数。当患者神志清楚、自主呼吸微弱时，及时调整潮气量、呼吸频率、吸呼比和同步触发压力值[5-6]。

2例死亡患者均系服毒量大，服毒至就诊时间长，且均为乐果中毒。4例VAP，3例痰细菌培养为革兰阳性球菌，1例痰细菌培养阴性。联合应用亚胺培南西司他丁钠、左氧氟沙星治愈，认为与患者年轻、无基础疾病有关。2例撤机困难，呼吸机通气治疗＞72 h，在确定有抗胆碱药盐酸戊乙奎醚用量不足的前提下，加大剂量后，选择呼吸机与简易呼吸气囊交替使用的方法，5 d后顺利撤机。为防止气压伤，包括纵膈气肿、气胸、皮下气肿和VAP，应调小潮气量，防止分泌物和痰液向小气道转移。但仍有低氧血症时可调高呼吸频率，保证每分通气量。

应用机械通气时，应防止意外脱机、脱管、管道内痰液和冷凝水灌入气道。注意及时吸痰，定时给气管气囊的释压，湿化气道。湿化液一般用蒸馏水或生理盐水，以避免湿化液形成沉淀、结晶影响通气效果[7]。而湿化器设置的目标温度应使呼吸机近端气道外口处气体温度在32～35℃为宜，及时添加湿化液以维持支气管纤毛活动的生理需要，并使患者感到舒适，愿意接受机械通气治疗。

笔者所在科室现有上海产SC-5型、扬州产凯泰HVJ-880A型、北京谊安Aeon 6300A型、美国鸟牌Vela型、德国Drager Evitaz型等多种呼吸机，就操控性能而言，SC-5型最简单好用，停电之后可继续工作1 h，类似于照相机中的傻瓜型，医护人员易于掌握使用。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：960-964.

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[4]姜跃红.盐酸戊乙奎醚治疗有机磷农药中毒36例疗效观察[J].山西医药杂志，2010，39（1）：69-71.

[5]冯作斌，李建华，侯涛.救治重度急性有机磷农药中毒31例分析[J].中国医学创新，2011，8（22）：141-142.

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[7]潘靖华，覃立行，何长科.机械通气治疗急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭的体会 [J].广西医学，2011，33（6）：779-781.