美托洛尔与慢性充血性心力衰竭

吴彬

(辽阳市第三人民医院 辽阳 111000)

充血性心力衰竭(congestive heart failure)是指静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一种临床综合征,此病患者的代偿主要是交感神经系统兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)水平升高,使心率增快,心肌收缩力增强,回心血量增多,从而起到维持心输出量的作用,但从长期来看,会造成对心肌一系列损害,血管及神经体液调节不平衡,导致CHF加重。应用β受体阻滞剂美托洛尔治疗CHF,观察其临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例皆为2007年9月至2009年11月在我院住院的心力衰竭患者,共58例,均符合充血性心力衰竭的诊断标准,按NYHA分级法,心功能属于Ⅱ～Ⅳ级,随机分为2组,治疗组30例,对照组28例。治疗组:男性16例,女性14例;年龄48～76岁,平均年龄63.3岁;心功能Ⅱ级5例,Ⅲ级16例,Ⅳ级9例,其中冠心病11例,风湿性心脏瓣膜病7例,高血压性心脏病8例,扩张型心肌病4例。对照组:男性12例,女性16例;年龄45～75岁,平均年龄64.5岁;心功能Ⅱ级5例,Ⅲ级16例,Ⅳ级7例;其中冠心病15例,风湿性心脏瓣膜病6例,高血压性心脏病5例,扩张型心肌病2例。2组患者在性别、年龄、临床心功能及病种等方面经处理无统计学意义(P＞0.05)具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均予抗心衰常规治疗:对照组:吸氧,卧床休息,心电监护,低盐低脂饮食,入院急性期予西地兰0.4mg、速尿20mg静推,急性期过后改为地高辛0.25mg,1d1次、氢氯噻嗪25mg、螺内酯20mg,1d3次口服,入院起坎地沙坦8mg,1d1次口服,酌情应用血管扩张剂、硝酸酯制剂。治疗组急性期过后在对照组基础上加服美托洛尔,首剂6.25mg,1d2次,以后逐渐加大用量,使静息心率在60次/min。服药前后查心脏彩超。

1.3 观察指标

治疗过程中密切观察并记录患者的临床症状、体征、临床心功能、BNP的变化及不良反应。用心电监护对比用药前后24h室性心律失常发生的数值。用彩色多普勒超声仪对左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(EF)以及反映心室舒张功能的E/A值进行对比观察。

1.4 疗效评价标准

临床治愈:心功能纠正至Ⅰ级,症状、体征基本消失,相关检查结果基本恢复正常;显效:心功能进步Ⅱ级以上,而未达到Ⅰ级,症状体征及相关检查结果明显改善;有效:心功能进步Ⅰ级,症状、体征及相关检查结果有所改善;无效:心功能无明显变化或病情加重、死亡。

1.5 统计学处理

2 结果

(1)2组临床疗效比较结果:治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。(2)2组24h室性心律失常、心脏彩超及心功能的比较:结果示,治疗组室性心律失常用药后明显减少,LVDD明显缩小;EF值用药前均低于50%,用药后均增加;E/A值用药前均低于1.2,用药以后也有一定增加。对照组治疗后各项指标亦有改善,但不明显,2组治疗后各项指标比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

CHF是一种常见的临床综合征,在过去的20多年间,治疗目的已从过去的改善血流动力学转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑的生物学治疗,以提高生活质量及延长寿命。心力衰竭时机体重要的适应机制之一就是交感神经兴奋性增强[1],其在短期内可提高心肌的收缩性,使左心室做功增强,心排血量增高,左室舒张末压下降,从而使临床上心力衰竭的症状得到暂时的缓解。但持久的交感兴奋性过度增强对心脏产生不利影响[2],交感神经兴奋性增高易引起肾素过多分泌,肾素-血管紧张素醛固醇系统的激活会更进一步使交感神经兴奋性增强,持久的交感神经兴奋性过度增强是CHF病情不断进展并恶化的重要决定因素[3]。心力衰竭主要改变是心室结构的改变,心室重塑是心力衰竭的基本特征,也是心力衰竭发病的重要决定因素,因此心力衰竭的治疗已从短期的药物措施转变为长期的修复性治疗,目的就在于改变衰竭心脏的生物学性质[4]。β受体阻滞剂是一种负性肌力药物,以往的观点认为其对于充血性心力衰竭是有害的。但美托洛尔(CR/XL)对CHF的随机干预试验(MERIT-HF)[5];比索洛尔对心功能不全的研究II(CLB IS-II)[7]以及β-受体阻滞剂对生存率的评估试验(BEST)均均表明应用β受体阻滞剂长期治疗心力衰竭可以改善心功能,逆转心室重构,降低病死率和再住院率。β受体阻滞剂主要通过以下方面来改善心室重塑,改善患者心功能:(1)改善患者的血液动力学,抑制CHF患者的神经内分泌异常激活,(2)直接通过肾上素能受体阻滞作用抑制心肌重构,又可以间接通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制心肌重塑[6],减少钠潴留,降低心脏负荷。(3)通过阻滞交感神经过度兴奋,使心率减慢,心肌耗氧减少,使舒张期相对延长,改善心脏的顺应性,以及直接的负性肌力作用,预防和逆转心室肥厚,心脏扩大,改善心室重塑。(4)减慢心率,使异位起搏点放电减少,传导延缓及房室结的不应期延长,抑制心律失常。(5)上调β受体密度,恢复β受体对正性肌力药物的敏感性,增加心肌收缩力,提高左室射血分数[7]。本研究应用选择性β1受体阻滞剂美托洛尔治疗充血性心力衰竭,并用多普勒超声仪观察治疗前、后心功能及BNP的变化。结果显示,CHF患者在常规治疗基础上加用美托洛尔后总有效率增加;其心功能指标左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(EF)、反映心室舒张功能的E/A值及BNP均有明显改善,说明应用美托洛尔,直接或间接抑制肾素-血管紧张素系统激活及血管加压素分泌,改善了患者的心功能。因β受体阻滞剂因对心肌有抑制作用,应注意从小剂量开始,逐渐调整剂量,在药物使用过程中严格观察心率、心律及血压等变化,使之达到个体最大耐受剂量。

[1]Esler M,Kaye D,Lambert G,et al.Adrenergit nervous system in heart failure [J].Am Cardiol,1997,80:7～14.

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[4]Bristow MR.¦Â adrenergirecepor blockade in chronic heart failure [J].Circulation,2000,101:558～569.

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[6]Bristow MR,Gilbert EM,Abraham WT,et al.Carvedilol produces dose related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heartfailure[J].Circulation,1996,94(2):807～816.

[7]方圻,王士雯,宁田海,等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策[J].中华心血管病杂志,1995,23(2):83～89.