1例老龄患者PICC导管留置2年22天的管理

乔爱珍 苏 迅 李宝军 陈玉静 马 威 钟 慧

解放军空军总医院护理部，北京 100142

PICC是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），其导管尖端位于上腔静脉。目前临床上主要用于需要长期输液治疗的患者、肿瘤患者的化疗、肠外营养、刺激性药物的输注等。但PICC导管到底能留置多长时间，按生产厂家说明PICC导管留置时间最长不应该超过1年，而临床上常见的是因各种并发症的发生导致PICC导管应用很短时间，就造成非计划撤管。我院有1例高龄老人，患18种疾病，瘫痪卧床8年之久，抵抗力极度低下，PICC导管竟应用了752 d，无任何并发症，实属罕见，后在干预下撤管。这和我院PICC的高质量护理水平和严格管理是分不开的。现报道如下：

1 临床资料

患者，男性，91岁，于2004年8月21日因左侧肢体活动障碍，伴四肢阵发性抽搐、双眼向右侧凝视、言语不利，随即出现昏迷，经头颅CT等诊断为“脑栓塞”（右侧颞叶前部、右额叶后部、右顶叶大脑中动脉分布区）而入院，经抢救病情稳定后遗留左侧肢体瘫痪，运动性失语，大小便失禁等。此后长期住院，目前已经长达8年之久，患者患有多种疾病，诊断为：①脑栓塞（右）后遗症；②继发性癫痫；③睡眠呼吸暂停综合征（中枢性，继发性）；④冠心病心律失常-永久性心房颤动；⑤高血压病；⑥慢性支气管炎；⑦视网膜动脉硬化；⑧升主动脉瘤样扩张；⑨陈旧性脑梗死；⑩慢性胆囊炎；11前列腺增生；12右肾囊肿；13左肾萎缩；14膀胱乳头状瘤术后；15左肺感染；16胸腔积液（双侧）；17肠扩张；18肾病综合征。由于患者长期静脉治疗，外周静脉条件较差，2010年1月9日家属签署了PICC置管知情同意书，当日给予PICC置管，PICC导管留置1年时劝其更换，家属考虑到患者疾病和对侧肢体瘫痪及血管情况一直未同意，但同意对超期使用的PICC导管采取严密的监控措施，在医务人员一再劝说下，家属终于在PICC导管应用了2年22天，2012年春节后无任何并发症的情况下，同意撤出导管。撤管时导管流速正常、通畅；穿刺点干燥；无红肿等异常情况；臂围与置管前无变化；右侧肢体上臂血管、锁骨下血管、上腔静脉做血管超声，证实无血拴发生。患者体温正常，撤管后导管尖端细菌培养阴性。拔出的导管表面光滑，导管内无沉积物。

2 患者PICC 的置管方法及护理措施

2.1 材料

美国巴德公司生产的三向瓣膜增强型4Fr PICC导管、微插管鞘套件、导针架、视锐5TM血管超声系统。

2.2 PICC置管方法

超声下评估血管，确定靶静脉，测量血管深度，测量臂围，用洗必泰酒精棉球消毒右侧上臂（全臂消毒），臂下铺无菌巾，臂上铺孔巾，无菌大单遮盖患者全身，患者戴口罩，术者戴口罩圆帽，穿无菌隔离衣，用生理盐水冲洗手套上的滑石粉，严格无菌操作在超声引导下，用微插管鞘技术在右侧肘以上贵要静脉一针穿刺成功，送管顺利，导管尖端位于上腔静脉下段，平胸T5椎体下缘。

2.3 PICC维护方法

由取得医院PICC维护资质的护士来维护，使用统一的维护表格。每周更换一次透明敷料，用洗必泰酒精消毒穿刺点处的皮肤，上下10 cm，左右到臂缘，共3遍，并且方向不同，严格无菌技术，带无菌手套操作，用无菌胶带固定白色固定翼，用10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖，穿刺点在贴膜中心，贴膜的下端贴至连接器的一半，整个外露导管全部覆盖在无菌贴膜下，导管连接器外露部分用胶布蝶形交叉再横向固定，采用“三保险”的方式来固定导管，避免了导管的脱出和位移。每周更换一次正压接头，更换时PICC导管端横断面和纵面用洗必泰酒精摩擦消毒10遍。导管停用期间每周用盐水脉冲式冲管，肝素盐水封管，并观察记录液体流速，导管有无脱出，穿刺点有无异常，导管有无破损，有无静脉炎，测量臂围，发现异常及时处理并上报。

2.4 超期使用的PICC导管监控措施

2.4.1 每日监测体温变化，发现不明原因的体温上升，如怀疑PICC导管有感染、立即拔除。

2.4.2 每日评估导管的功能，观察导管有无破损。出现未能解决的并发症，立即撤管。

2.4.3 每日观察穿刺点有无红肿、有无分泌物和渗出物，发现异常立即报告。

2.4.4 每周按常规进行导管的维护与观察，并按要求填写数据和做好记录。有异常，及时发现和处理。

3 讨论

3.1 PICC专职置管队伍保证了置管质量

PICC治疗小组作为一个独立科室在全国其他医院较少见，我院在2009年7月成立了这个科室，建立了专职的PICC置管队伍，系统的PICC基础与前沿知识的培训，严格的无菌监控制度，娴熟的操作技能，争取“杜绝二针”的目标，1 500多例超声引导下PICC置管成功率达到了99.8%（1 543/1 545），PICC置管后48 h感染率为0，高水平的置管技术和质量是PICC长期使用的基础，严格的随访制度，能在第一时间发现问题并及时处理，延长了导管的使用寿命

3.2 PICC维护资质的护士来维护导管，延长了PICC导管的使用寿命

医院每年举办两期PICC学习班。全院统一PICC维护标准，受训的护理人员通过接受一定的PICC课程学习，理论考试合格后，到PICC治疗小组进修，在PICC专家的监控带教下，练习PICC维护操作，积累到规定量后进行操作考核，操作考核合格者给予医院PICC维护专项技术操作资质认证，只有通过医院资质认证的护士才能进行PICC维护的操作，这样保证了PICC的维护质量，延长了PICC导管的使用寿命，减少了并发症的发生。

3.3 超期使用的PICC导管必须建立监控制度

对超期使用的PICC导管建立监控措施，即发挥了导管最大的功能，又能在第一时间发现问题，及时处理和解决，保证了患者的安全。国外有资料[1]报道，PICC导管留置时间较长，可留置近2年。国内邢红等[2]曾报道PICC导管留置时间达2年者28例，最长34个月。但笔者认为也不能无限制超期使用，超期使用的PICC导管存在的一些隐患，必须和患者及家属交代清楚，并且应该签署知情同意书，这样可以更好地规避一些风险。

3.4 正确的导管维护，对延长老年患者PICC使用寿命尤为重要

张毅慧等[3]在老年患者PICC置管留置时间的探讨一文中阐述了353例老年患者中，PICC导管留置的平均时间为（57.9±27.0）d，因为出现并发症而拔管者43例占12.2%。这名91岁的高龄患者，患多种疾病，免疫力低下，PICC导管保留了752 d，无任何并发症，实属不易，得益于医院PICC规范化培训，严格的PICC准入制度。

3.5 超期使用的PICC导管拔除时必须谨慎，要有应急预案

由于PICC导管在体内留置时间较长，可能会发生撤管困难。研究报告显示7%～12%[4]的PICC曾发生撤管困难。可发生导管断裂，概率虽然很低。但是如果导管在体内留置时间较长，尤其是超期使用的PICC导管，由于导管的老化；另外各种原因造成的撤管困难或撤管时患者强烈躁动都有可能造成导管断裂。所以笔者撤管时患者臂下放止血带，防止断裂的导管脱入心脏，并且建立了导管脱入体内的应急预案。另外任何中心静脉导管在留置期间都有可能发生静脉血栓，当拔除PICC导管和中心静脉导管时，会造成血栓脱落，严重者可引起肺栓塞甚至死亡。所以笔者对超期使用的PICC导管撤管前做血管超声，先排除血栓的可能，再撤管。PICC导管留置时间较长，容易形成窦道，拔出PICC导管后置管静脉与外界相通，吸气时胸腔呈负压状态，易发生空气栓塞。所以在撤管时局部凃无菌眼药膏，压迫10 min，并且用无菌透贴膜覆盖，5 d内不要打湿局部。同时要把风险告知患者及家属，让患者签署知情同意书，确保撤管安全。

总之，专职置管队伍保证了置管质量，严格的准入制度，正确的维护方法，延长了PICC导管的使用寿命。但是，对超期使用的PICC导管必须建立严格的监控制度，这样既发挥了导管最大的功能，又保证了患者的安全。

[1]Loughran SC，Borzatta M.Peripherallyinsertedcentralcatheters：a report of 2506 catheterdays[J].JParenteral Enteral Nutr，1995，19：1330-1336.

[2]邢红，陈兰，袁文华.长期化学治疗患者经外周静脉穿刺中心静脉导管的留置时间[J].中国临床营养杂志，2007，15（4）：258-260.

[3]张毅慧，王艳萍，黄莉.老年患者PICC置管留置时间的探讨[J].现代护理杂志，2008，14（3）：303-304.

[4]Maoklin D.Removing PICC[J].AJN，2000，100（1）：53-54.