从利益相关者理论来分析公立医院公益性缺失的原因

于莉莉 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京 210046

公立医院是政府投资举办，不以营利为目的的，解决全体社会成员的基本卫生医疗需求的非营利性的社会组织。改革开放以来，我国医疗卫生事业发展迅速，也产生了许多问题，其中“看病贵，看病难”成为最严重的问题，而公立医院公益性缺失是导致这个问题的重要原因，在公立医院公益性缺失成为社会热点的背景下，十七大和新医改明确提出公立医院要回归公益性，本文运用利益相关者理论的相关内容，通过对公立医院公益性内涵及缺失原因的分析，提出有效的对策建议来引导公立医院回归公益性。

1 公立医院公益性内涵及其表现

1.1 公立医院公益性内涵

公益性是指满足社会或群体中全体成员或大多数成员的需求，实现他们的共同目的，代表他们的共同意志，使其共同受益的一类事务。医疗卫生服务体系公益性的含义：医疗卫生机构不以其自身或其他成员的利益为主要的追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标[1]。对于公立医院公益性的内涵至今没有一个统一的概念，学术界分别从卫生经济学、福利经济学和公共财政学等角度对其内涵做出了诠释，笔者认为公立医院公益性就是指公立医院不以营利为目的，在健全的政府投入机制保障下，解决全体社会成员的基本卫生医疗需求，提高社会效益的行为特性。但是由于公立医院公益性内涵在不断发生变化，所以要以科学发展观为指导，分阶段地来探讨和研究其内涵。

1.2 公立医院公益性表现

1.2.1 医疗服务方面 公立医院要向全体社会成员提供公平、可及的医疗服务，向社会提供疾病的预防和保健，为广大人民群众诊疗疾病，促进人群健康，履行救死扶伤、防病治病的社会责任，提供健康教育、妇幼保健等公共卫生服务，参与公益活动，要改善医疗质量，构建和谐医患关系，防治过度医疗。

1.2.2 学科建设和人才培养方面 公立医院要向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务，负责医学人才培养和免费培训基层医务人员，推进学科建设，并将教育和科研的成果应用于临床实践，逐步提升技术能力和技术水平，承担医疗技术创新和新技术推广以及医学教学研究，承担高等院校的临床教学和实习工作，积极履行基本医疗卫生知识和健康知识普及教育的责任和义务，要注重学科均衡发展和医院综合实力的提高，实现合理的学科结构[2]。要设立促进学科和科研发展的专项资金，提高医务人员的积极性。

1.2.3 应对突发事件和社会救助方面 公立医院要承担公共卫生及突发性公共卫生事件的紧急救援服务，完成支援边疆和援外医疗任务，治疗无主患者，参与公益活动，开展减收或免收费用的医疗与卫生慈善服务以及义诊活动，包括针对人群的普及性服务和对缺乏保障、保障不足或支付能力低的贫弱人群的个体诊疗服务，协助政府帮助社会救助弱势群体，为他们提供低廉、优惠甚至免费的医疗服务。

2 利益相关者理论与公立医院公益性缺失原因

2.1 利益相关者理论的提出

利益相关者理论（Stakeholder Theory）是20世纪60年代左右在西方国家逐步发展起来的，进入80年代以后其影响开始扩大，并促进了企业管理理念和管理方式的转变[3]。

1984年弗里曼在《战略管理：利益相关者管理的分析方法》一书，明确提出了利益相关者管理理论。利益相关者理论最初是用来研究企业的经营管理，企业追求的是经济效益最大化，同时要维护各利益相关者的利益。在企业的经营活动中，涉及到的利益相关者包括：债权人、股东、公司员工等企业内部的利益相关者，也包括政府相关部门、新闻媒体和社会团体等外部利益相关者。企业的生存与发展与各利益相关者的投入与参与密切相关，要使企业的经济效益最大化，就要合理配置各利益相关者的社会利益，重视社会利益的均衡。

2.2 公立医院公益性缺失原因

由上述理论我们知道，一个企业的生存和发展是与利益相关者投入或参与密切相关的，要追求组织发展的目标应该在保证所有者利益的基础上，重视社会利益的均衡。而医院作为社会公益事业的延伸，尤其是公立医疗机构更是承担着政府的社会福利责任，其目标是实现与医疗卫生相关的各利益者的利益最大化，其发展价值取向是满足所有居民的基本医疗卫生服务需求而非医院经济效益和效益最大化[4]。在这场博弈中，如何实现公立医院的公益性最大化，涉及到对政府、公立医院、患者等多方利益相关者的利益进行分配。如何通过政府筹资和监管实现全民医疗和实现卫生资源合理配置、医疗费用最大化。

2.2.1 政府方面 政府投入不足和缺少相关的政策支持是公立医院公益性缺失的主要原因，随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院的生存与发展主要取决于政府的支持力度，而其他利益相关者对医院作用较小[5]，但现实中政府投入和补偿机制不健全，没有建立实现公益性的专门资金保障，扭曲的定价和不健全补偿机制导致公立医院逐利行为明显，政府对公立医院的定位不清晰，政策不明确，政府对公立医院的监管和引导不力。笔者在对某医院院长进行访谈时，该院院长提到由于卫生行政部门对医院财政投入明显不足，医院没有能力投入更多的人力、物力和财力到公共卫生服务项目当中去，仅仅依靠医院自身条件是很难完成公立医院公益性任务的。

2.2.2 医院方面 公立医院要实现公益性最大化，就要改变以药养医的模式、建立管办分离的法人治理结构、提高卫生医疗服务的效率，但是现实中公立医院法人治理结构不合理，管办合一，权力过度集中，自身管理、运行机制不健全，缺少强化公益性的动力，经营成本过高。医疗服务体系不完善，没有建立起有效的激励和约束机制来规范医院和医生的行为，缺乏竞争环境和激励机制，以药养医，以检养医机制导致供给诱导需求和药品价格虚高，这些都导致了公益性的缺失。

3 对策建议

3.1 完善政府对公立医院的补偿机制和监管机制

政府在公立医院回归公益性利益相关者中占有最重要的地位，要实现公立医院回归公益性，政府加强对公立医院的投入补偿机制，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，建立公立医院公益性建设的专项资金。政府相关的监管部门要加大监管力度，建立基于多元化治理理念的公立医院监督机制，合理规划区域内公立医院的数量及规模，要明确规定公立医院的主要任务和职责[5]，定时对医院的患者满意度等方面进行调研，同时要制定相应的法律法规来保证公立医院公益性的实现，严格处罚违反公立医院公益性的行为。

3.2 改革公立医院法人治理结构和强化公益性

公立医院在公立医院回归公益性的利益相关者中占有重要的作用，要实现公立医院回归公益性，公立医院必须要积极探索和改革法人治理结构，构建和完善组织决策机制与治理机制，根除医院趋利动机，降低药占比在医院收入中的比重，优化医疗服务价格形成机制，规范管理医药服务价格定价；建立医院的检查信息共享平台，改革付费机制，实现科学定价，减少辅助检查项目，减少医疗资源的浪费；同时公立医院要积极承担公共卫生及突发性公共卫生事件的紧急救援服务，完成支援边疆和援外医疗任务，参与公益活动，开展减收或免收费用的医疗与卫生慈善服务以及义诊活动。

4 结论

除政府主管部门之外，医院内部员工、外部顾客、第三方付费方等其他利益相关者对公立医院生存与发展的影响日趋增大，公立医院的利益相关者日趋多元化。公立医院要朝哪个方向发展，究竟该怎么运行，并不完全取决于政府和主管部门的意见，而是由所有的利益相关者共同确定。公立医院要想更好地生存与发展，必须获得各种利益相关者的认可和支持，重视各利益相关者诉求的满足。如何改革公立医院的运行模式、服务模式以及内部管理，以更好的适应这一变化，已经成为公立医院生存与发展的关键[7]。

[1]董云萍.公立医院公益性评价及其运行机制研究[D].武汉：华中科技大学，2010.

[2]王静成，毛向阳.公立医院履行公益性的做法与思考[J].中国医院管理，2010，30（3）：24-25.

[3]陈定湾，徐艳华，刘盼盼，等.基于利益相关者理论视角的民营医院社会责任研究[J].中华医院管理杂志，2010，26（8）：571-572.

[4]林婕.我国公立医院公益性保障机制研究[D].武汉：华中科技大学，2010.

[5]黄锐，陈迎春，冯占春，等.我国公立医院利益相关者研究[J].中华医院管理杂志，2011，27（8）：581-584.

[6]苗卫军.公立医院公益性实现策略研究[D].武汉：华中科技大学，2009.

[7]刘松涛，黄琳.市场经济体制下公立非营利性医院的发展策略[J].中华医院管理杂志，2002，18（10）：595-596.